Инструкция к препарату Аритмил 50 мг/мл раствор для инъекций ампулы 3 мл №5

Аритмил (arytmil) инструкция по применению

Состав

действующее вещество: гидрохлорид амиодарона;

• 1 мл препарата содержит 50 мг гидрохлорида амиодарона;

другие составляющие: полисорбат 80, бензиловый спирт, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства:

прозрачная жидкость светло-желтого цвета с зеленоватым оттенком или жидкость светло-желтого цвета свободна от частиц.

Фармако-терапевтическая группа

Антиаритмические препараты III класса. Код АТХ C01B D01.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Антиаритмический препарат III класса. Антиаритмическое действие обусловлено увеличением 3 фазы потенциала действия, главным образом, за счет блокады калиевых каналов мембран кардиомиоцитов, а также кальциевых каналов, замедлением проводимости по AV-узлу и снижением автоматизма синусового узла. Незначительно блокирует открытые и инактивированные натриевые каналы и замедляет быстрый входной поток натрия. Препарат неконкурентно блокирует альфа- и бета-адренорецепторы преимущественно миокарда, что также способствует замедлению синоатриальной, предсердной и AV проводимости, не влияя на внутрижелудочковую проводимость. Амиодарон увеличивает рефрактерный период и уменьшает возбудимость миокарда. Замедляет проведение возбуждения и удлиняет рефрактерный период дополнительных предсердно-желудочковых путей. Антиангинальное действие амиодарона обусловлено снижением потребления кислорода миокардом за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения общего периферического сопротивления сосудам. Амиодарон не производит значительного негативного инотропного эффекта.

Фармакокинетика.

Амиодарон имеет большой объем распределения. В первые дни назначение накапливается практически во всех тканях, особенно жировой ткани, печени, селезенке, легких. Степень связывания с белками плазмы крови высока и составляет > 95%. Количество внутривенно введенного амиодарона в крови быстро снижается в результате насыщения тканей и связывания его с рецепторами. Максимум активности достигается через 15 минут и снижается в течение 4 часов.

Проникает через плацентарный барьер и грудное молоко. Период полувыведения амиодарона отличается большой вариабельностью и составляет 20-100 дней. Метаболизируется в печени. Амиодарон содержит йод, при метаболизме в печени происходит отщепление иода и выделение его с мочой в виде солей. Почечная экскреция амиодарона незначительна. Основная часть амиодарона и их метаболитов выделяется через кишечник. После прекращения лечения амиодароном его выведение из организма продолжается в течение нескольких месяцев, а его эффективное действие длится в течение нескольких дней или даже недель.

Клинические свойства.

Показания

Тяжелые нарушения сердечного ритма, когда лечение путем перорального применения амиодарона нецелесообразно, в частности таких как:

• предсердная аритмия с высокой частотой сокращений желудочков;
• тахикардия, связанная с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта;
• задокументированная симптоматическая желудочковая аритмия, повлекшая нетрудоспособность.
• сердечно-легочная реанимация при остановке сердца, возникшей вследствие фибрилляции желудочков и резистентной к внешней электроимпульсной терапии.

Противопоказания Аритмила

• Гиперчувствительность к йоду и/или амиодарону, другим компонентам препарата;
• синусовая брадикардия (< 50-55 сокращений/мин), синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла при отсутствии искусственного водителя ритма (опасность остановки синусового узла);
• тяжелые нарушения проводимости (AV-блокада II и III степени, бифасцикулярная или трехфасцикулярная блокада) при отсутствии искусственного водителя ритма;
• циркуляторный коллапс, тяжелая артериальная гипотензия, кардиомиопатия, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелая дыхательная недостаточность - противопоказание для введения Аритмила в виде внутривенной болюсной инъекции (возможно резкое ухудшение состояния больного);
• нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). До начала лечения лучше проверять функцию щитовидной железы всем пациентам;
• одновременное применение с препаратами, которые могут вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes»:

- антиаритмические препараты Iа класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
- антиаритмические препараты III класса (соталол, дофетилид, ибутилид);
- другие препараты, такие как соединения мышьяка, бепридил, цизаприд, дифеманил, доласетрон для внутривенного введения, домперидон, дронедарон, прукалоприд, эритромицин (внутривенно), мизоластин, моксифлоксацин, левофлоксацин, мецветазин, мецветазин, ), винкамин (внутривенно), торемифен, некоторые нейролептики (подробно в разделе «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
- тела проверка;
- кобицистат.

Вышеуказанные противопоказания не принимаются во внимание при кардиопульмональной реанимации в случаях приступа резистентной к внешней электроимпульсной терапии фибрилляции желудочков.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Амиодарон является ингибитором CYP3A, поэтому препараты или вещества, являющиеся субстратами, ингибиторами, индукторами CYP3A, могут иметь взаимодействие с амиодароном. Это особенно важно для препаратов, применение которых связано с риском развития серьезных токсических эффектов, таких как, например, другие антиаритмические средства.

Наиболее значимы взаимодействия амиодарона с пероральными антикоагулянтами, дигоксином, фенитоином, препаратами, удлиняющими интервал QT.

Антиаритмические препараты. Повышается миокардиальная депрессия при совместном применении нескольких антиаритмических препаратов. Большинство антиаритмических препаратов ингибируют сердечный автоматизм, проводимость и сократимость миокарда. Одновременное применение антиаритмических средств, принадлежащих к разным классам, может обеспечить достижение благоприятного терапевтического эффекта, но чаще всего лечение такой комбинацией требует тщательного клинического мониторинга и контроля ЭКГ. Одновременное применение антиаритмических средств, которые могут вызвать желудочковую тахикардию типа torsade de pointes (амиодарон, дизопирамид, хинидиновые соединения, соталол и другие), противопоказано.

Одновременное применение антиаритмических средств одного и того же класса не рекомендовано кроме исключительных случаев, поскольку такое лечение увеличивает риск побочных кардиальных эффектов.

Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, обладающими отрицательным инотропным действием, способствуют брадикардии и/или замедляют атриовентрикулярную проводимость, требует тщательного клинического мониторинга и контроля ЭКГ.

Лекарственные средства, которые могут вызвать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «torsade de pointes». Этот серьезный тип аритмии может быть вызван определенными лекарственными средствами независимо от того, оказывают ли они антиаритмическое действие. Факторами, способствующими ее развитию, являются гипокалиемия (см. подраздел «Лекарственные средства, которые могут привести к гипокалиемии»), брадикардия (см. подраздел «Препараты, замедляющие сердечный ритм») или уже существующее врожденное или приобретенное удлинение интервала QT.

К лекарственным средствам, которые могут вызвать пароксизмальную тахикардию типа torsade de pointes, относятся, в частности, антиаритмические средства классов Iа, III и некоторые нейролептики. Для доласетрона, эритромицина, спирамицина и винкамина это взаимодействие реализуется только при применении их внутривенных лекарственных форм.

Одновременное применение двух лекарственных средств, каждое из которых способствует возникновению желудочковой тахикардии типа torsade de pointes, обычно противопоказано.

Однако это не касается некоторых из таких препаратов, которые расцениваются как абсолютно необходимые и только не рекомендованные к применению вместе с другими средствами, способствующими возникновению желудочковой тахикардии типа torsade de pointes: метадон, противопаразитарные препараты (галофантрин, люмефантрин, пентамидин), нейролептики .

Препараты, замедляющие сердечный ритм. Многие лекарственные средства могут вызвать брадикардию. Это касается, в частности, антиаритмических средств класса ИА, бета-блокаторов, некоторых антиаритмических средств класса III, некоторых блокаторов кальциевых каналов, препаратов наперстянки, пилокарпина и антихолинэстеразных средств.

Воздействие амиодарона на другие лекарственные средства. Амиодарон и/или его метаболит дезетиламиодарон ингибируют CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-гликопротеин и могут увеличивать влияние их субстратов. В связи с длительным периодом полувыведения амиодарона возможность взаимодействия существует не только при сопутствующей терапии с другими лекарственными средствами, но и с препаратами, назначаемыми в течение нескольких месяцев после отмены амиодарона.

Воздействие других лекарственных средств на амиодарон. Ингибиторы CYP3A4 и CYP2C8 могут ингибировать метаболизм амиодарона и увеличивать его влияние. Во время лечения амиодароном рекомендуется избегать использования ингибиторов CYP3A4 (например, грейпфрутового сока и некоторых лекарственных средств).

Комбинированная терапия с последующими препаратами противопоказана

Лекарственные средства, которые могут вызвать пролонгацию интервала QT или повышать риск развития полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes) (за исключением противопаразитарных препаратов, нейролептиков и метадона; см. подраздел «Комбинированная терапия с последующими препаратами не рекомендуется»). ):

• антиаритмические препараты класса IA, например хинидин, гидрохинидин, прокаинамид, дизопирамид;
• антиаритмические препараты класса III, например дофетилид, ибутилид, соталол, бретилий, дронедарон;
• другие препараты, не имеющие антиаритмической активности, включая макролидные антибиотики (эритромицин и спирамицин для внутривенного введения), ко-тримоксазол для внутривенного введения, винкамин (внутривенно), цизаприд, бепридил, соединения мышьяка, дифеманил, доласетрон. , прукалоприд;
• некоторые антипсихотические средства (хлорпромазин, циамемазин, левопромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, амисульприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд, дроперидол, флуфеназин, галоперидол, пимозид, пипамперон, пипотиазин, сертиндол, суль;
• препараты лития и трициклические антидепрессанты, например доксепин, мапротилин, амитриптилин; некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС), например, циталопрам, эсциталопрам;
• некоторые антигистаминные препараты, например лоратадин, терфенадин, астемизол, мизоластин, меквитазин;
• противомалярийные препараты, например хинин, мефлохин, хлорохин;
• моксифлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, торемифен.

Телапревер: нарушение автоматизма и проводимости миокарда с риском чрезмерной брадикардии.

Кобицистат: Риск усиления нежелательных реакций, вызванных амиодароном, из-за замедления метаболизма амиодарона.

Комбинированная терапия с последующими препаратами не рекомендуется

Софосбувир: одновременное применение амиодарона и софосбувира в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия на HVC (вирус гепатита С) (например, даклатасвиром, симепревиром или ледипасвиром) может привести к серьезной симптоматической или даже летальной брадикардии, механизм которой неизвестен. Если нельзя избежать такой комбинации, необходимо тщательно мониторировать состояние пациента и показатели ЭКГ, особенно в течение первых недель комбинированной терапии.

Бета-адреноблокаторы, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация требует оговорок при применении), и некоторые ингибиторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил): возможно потенцирование негативных хронотропных эффектов и замедление проводимости с развитием аритмий, особенно "torsade de pointes". Если такая комбинация неизбежна, необходим тщательный предварительный контроль интервала QT и постоянный ЭКГ-контроль в процессе лечения.

Стимулирующие слабительные могут привести к гипокалиемии, увеличивая тем самым риск «torsade de pointes»; следует применять другие виды слабительных.

Фидаксомицина: увеличение концентраций фидаксомицина в плазме крови.

Ингибиторы ВИЧ-протеазы: амиодарон метаболизируется изоферментами цитохрома Р450 CYP3A4 и CYP2C8, поэтому возможны взаимодействия с ингибиторами этих ферментов, в частности с ингибиторами CYP3A4, такими как ингибиторы ВИЧ-протеазы. Комбинация может привести к торможению метаболизма амиодарона, увеличению его концентрации и повышению риска серьезных побочных эффектов (например, аритмии). Такой комбинации следует избегать. Если такое сочетание необходимо, состояние пациента следует тщательно контролировать.

Метадон: повышенный риск желудочковых аритмий, в частности типа torsade de pointes. Необходим контроль ЭКГ и клинический контроль.

Антипаразитарные средства, которые могут вызвать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа torsade de pointes, а именно галофантрин, люмефантрин, пентамидин: повышенный риск желудочковой аритмии, в частности типа torsade de pointes; по возможности следует отменить амиодарон или один из этих препаратов. Если невозможно избежать этой комбинации, необходимо провести предварительную оценку продолжительности интервала QT перед назначением и контролировать показатели ЭКГ во время лечения.

Грейпфрутовый сок: следует избегать его применения при лечении амиодароном, поскольку он ингибирует цитохром Р450 3А4, что может привести к повышению концентрации амиодарона в плазме крови.

Фторхинолоны

Были сообщения о случаях удлинения интервала QT с/без развития «torsade de pointes» при приеме амиодарона с фторхинолонами. Одновременное применение амиодарона с фторхинолонами следует избегать (кроме моксифлоксацина, спарфлоксацина, левофлоксацина, комбинация с которыми противопоказана, см. выше). Если такая комбинация неизбежна, необходим тщательный предварительный контроль интервала QT и постоянный ЭКГ-контроль.

Комбинированная терапия с последующими препаратами требует меры предосторожности

Лекарственные средства, которые могут вызвать гипокалиемию и тем самым повысить риск пароксизмальной тахикардии типа torsade de pointes:

• диуретики, изолированно или в комбинации;
• системные глюкокортикоиды и минералокортикоиды; тетракозактид;
• амфотерицин В (внутривенно).

Следует предотвращать гипокалиемию и при необходимости корректировать ее, контролировать уровень электролитов в крови, интервал QT и появление волн U на ЭКГ. Предположим увеличение интервала QT до 450 мс или более чем на 25 % от начальной величины.

В случае возникновения пароксизмальной тахикардии типа torsade de pointes не следует применять антиаритмические препараты, а проводить желудочковую кардиостимуляцию, направленную на снижение частоты сердечных сокращений, возможно внутривенное введение препаратов магния.

Общая анестезия или высокие дозы кислородной терапии

• Описаны случаи тяжелых осложнений у пациентов при проведении общей анестезии: брадикардия, которая не корректируется атропином, артериальная гипотензия, нарушение проводимости, снижение сердечного выброса;
• редкие случаи тяжелых респираторных осложнений, иногда с летальным исходом (острый респираторный дистресс-синдром взрослых), наблюдались обычно в ранний послеоперационный период, возможно через взаимодействие с высокой концентрацией кислорода во время принудительной вентиляции.

Эсмолол: возможно нарушение автоматизма, проводимости и сократительного свойства сердца в результате угнетения симпатических компенсаторных механизмов. Необходим клинический и электрокардиографический контроль состояния пациента.

Другие препараты, вызывающие брадикардию: кроме указанных выше бета-блокаторов, кроме соталола (противопоказанная комбинация), блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), сердечных гликозидов, амиодарон взаимодействует с клонидином, гуанфациндо, ингиби , амбемоний, пиридостигмин, неостигмин), пилокарпин с повышением риска развития чрезмерной брадикардии (аддитивные эффекты), желудочковых нарушений ритма, особенно пароксизмальной тахикардии типа «torsade de pointes». Рекомендуется клинический и электрокардиографический контроль состояния пациента.

Субстраты Р-гликопротеина

Амиодарон является ингибитором Р-гликопротеина. Ожидается, что одновременное применение с субстратами Р-гликопротеина приведет к увеличению их экспозиции и риску их побочных реакций.

Дабигатран: с повышением концентрации дабигатрана в плазме крови возрастает риск кровотечений, поэтому необходим клинический мониторинг и корректировка дозы дабигатрана (не выше 150 мг/сут).

Сердечные гликозиды (препараты наперстянки), в т.ч. дигоксин: возможные нарушения автоматизма (выраженная брадикардия) и атриовентрикулярной проводимости (синергизм действия); возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения его клиренса) и повышения риска токсичности дигоксина. Необходим клинический, электрокардиографический и лабораторный контроль (по возможности определения уровня дигоксина в плазме крови) для раннего выявления признаков гликозидной интоксикации; может возникнуть необходимость снижения дозы дигоксина вдвое.

Субстраты CYP2C9

Амиодарон повышает концентрацию субстратов CYP 2C9 в плазме крови, например пероральных антикоагулянтов (варфарин) и фенитоина, подавляя цитохром P450 2C9.

Пероральные антикоагулянты (в т.ч. варфарин): усиление эффекта пероральных антикоагулянтов с повышением риска кровотечения диктует необходимость более частого контроля уровня протромбина в крови и коррекции доз антикоагулянтов в период лечения амиодароном и еще в течение 8 дней после отмены препарата.

Фенитоин (фосфенитоин): возможно увеличение плазменного уровня фенитоина с развитием симптомов передозировки (в частности, неврологического характера). Необходим клинический мониторинг и снижение дозы фенитоина при появлении признаков передозировки; при возможности – определение уровня фенитоина в плазме крови.

Субстраты CYP2D6

Флекаинид: возможно увеличение уровня флекаинида в плазме крови вследствие ингибирования амиодароном цитохрома CYP2D6; необходима коррекция дозы. Следует внимательно следить за состоянием пациента для предотвращения неблагоприятных эффектов. В таких условиях настоятельно рекомендуется мониторинг уровня флекаинида в плазме крови.

Подложки CYP P450 3A4

Амиодарон является ингибитором фермента CYP3A4. Возможно повышение концентрации субстратов CYP3A4 в плазме крови из-за угнетения их метаболизма в печени и, как следствие, усиления их фармакодинамических эффектов и/или токсичности, что может потребовать снижения их доз.

Циклоспорин: возможное повышение уровня циклоспорина в плазме крови в 2 раза; необходима коррекция дозы для поддержания терапевтической концентрации в плазме крови.

Статины метаболизируются с помощью CYPЗА4 (в т.ч. симвастатин, аторвастатин, ловастатин): дозозависимое повышение риска мышечной токсичности (например, рабдомиолиза). При применении симвастатина доза его не должна превышать 20 мг/сут. Рекомендуется применять статин, который не подвергается метаболизму CYP 3A4 и не взаимодействует с амиодароном.

Фентанил: амиодарон может потенцировать эффекты фентанила, тем самым увеличивая риск его токсичности.

Теофиллин: повышение концентрации теофиллина в крови с повышением риска развития его побочных реакций.

Бупивакаин, левобупивакаин, прилокаин, ропивакаин, лидокаин: специфические исследования взаимодействия местных анестетиков с антиаритмическими препаратами класса ІІІ (например, амиодароном) не проводились, но рекомендуется соблюдать осторожность при такой комбинации, т.к.

Клопидогрель: поскольку клопидогрель метаболизируется CYP3A4 в печени к своей активной форме, сопутствующее применение амиодарона может привести к неэффективности торможения агрегации тромбоцитов.

Тамсулозин: риск усиления нежелательных реакций, вызванных тамсулозином из-за угнетения его метаболизма в печени. Во время лечения амиодароном и после его отмены необходим клинический мониторинг и корректировка дозы тамсулозина.

Другие метаболизирующиеся препараты CYP3A4: такролимус (риск нефротоксичности), сиролимус (повышение токсичности сиролимуса), силденафил (риск усиления его побочных эффектов), триазолам, мидазолам (риск развития психомоторных эффектов), дигидроэрготамин, цин; необходима коррекция дозы.

Некоторые макролиды (например, кларитромицина, азитромицина, рокситромицина): повышенный риск развития желудочковой аритмии, в частности желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes»; необходим контроль ЭКГ и клинический мониторинг пациента при одновременном применении этих препаратов.

Антагонисты H2-гистаминовых рецепторов (циметидин), азольные противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол, вориконазол), телитромицин: эти препараты ингибируют CYP3A и могут увеличивать уровни амиодарона в крови, снижая его метаболизм и повышая риск вентрий Необходим клинический мониторинг и мониторинг показателей ЭКГ и при необходимости корректировка дозы амиодарона.

Дилтиазем (ингибитор CYP3A4) и верапамил (субстрат CYP3A4) для перорального применения: риск брадикардии или атриовентрикулярной блокады, особенно среди пациентов пожилого возраста. Необходим контроль ЭКГ и клиническое наблюдение.

Орлистат: возможно снижение уровня амиодарона и его активных метаболитов в плазме крови. Необходим клинический контроль, контроль ЭКГ; может возникнуть необходимость коррекции дозы амиодарона.

Финголимод: потенцирование эффектов замедления сердечного ритма с возможным летальным исходом. Необходимо тщательное клиническое наблюдение и непрерывное мониторирование ЭКГ в течение 24 часов после введения первой дозы.

Взаимодействие с субстратами других изоферментов CYP 450

В исследованиях in vitro показано, что амиодарон также является ингибитором CYP 1A2, CYP 2C19 и CYP 2D6 из-за его основного метаболита. Амиодарон может повышать концентрации в плазме крови препаратов, метаболизм которых зависит от CYP 1A2, CYP 2C19 и CYP 2D6, например декстрометорфан, метопролол.

Зверобой (Hypericum perforatum) индуцирует CYP3A4. Поскольку амиодарон является субстратом для CYP3A4, возможно снижение уровня амиодарона в крови при сопутствующем применении препаратов зверобоя.

Особенности применения препарата

Аритмил для внутривенного введения предназначен для применения при тяжелых нарушениях сердечного ритма только в условиях специализированных отделений стационара, за исключением экстренных ситуаций, при постоянном мониторинге состояния пациента (ЭКГ, АД) в тех случаях, когда необходимо быстрое достижение антиаритмического эффекта или когда невозможно прием.

Замечания по поводу способа применения

Инфузионное введение препарата имеет преференции перед внутривенным инъекционным введением из-за гемодинамических эффектов, иногда связанных с быстрой инъекцией.

Циркуляторный коллапс может быть вызван слишком быстрым введением или передозировкой (атропин успешно применяют пациентам, развившим брадикардию). Даже очень медленная внутривенная инъекция амиодарона может вызвать гемодинамические нарушения: выраженную артериальную гипотензию, острую сердечно-сосудистую недостаточность или тяжелую дыхательную недостаточность.

Внутривенное введение амиодарона шприцем в виде инъекций возможно только в неотложных ситуациях (сердечно-легочная реанимация при остановке сердца вследствие резистентной к внешней электроимпульсной терапии фибрилляции желудочков), когда отсутствуют другие терапевтические возможности, и только в отделениях. При необходимости продолжения лечения амиодароном следует вводить путем внутривенной инфузии.

Амиодарон следует всегда, когда это возможно, вводить через центральные вены, поскольку инфузии через периферические вены, особенно повторные или длительные, могут привести к развитию побочных реакций в месте введения. Рекомендуется применять центральный венозный катетер, при его наличии и готовности, иначе препарат можно вводить через периферические вены – наибольшую периферическую вену с наибольшим кровотоком.

Не смешивайте препарат в одном шприце или системе для внутривенного введения с другими лекарственными средствами!

Сердечные эффекты и нарушения электролитного баланса

Следует соблюдать осторожность при внутривенных инфузиях препарата пациентам с артериальной гипотонией, декомпенсированной кардиомиопатией, тяжелой сердечной недостаточностью, тяжелой дыхательной недостаточностью (эти состояния являются противопоказанием для введения амиодарона в виде внутривенной болюсной инъекции).

Амиодарон оказывает низкий проаритмический эффект, проявляющийся обычно при наличии факторов удлинения интервала QT, таких как взаимодействие с препаратами, удлиняющими период реполяризации желудочков или при нарушениях электролитного баланса (особенно при гипокалиемии). Были сообщения о случаях возникновения новой или обострения существующей аритмии при лечении амиодароном, иногда с летальным исходом.

Важно принимать во внимание ситуации, которые могут ассоциироваться с гипокалиемией. Гипокалиемию и другие нарушения электролитного баланса необходимо скорректировать до начала введения амиодарона и проводить мониторинг ЭКГ, содержание электролитов в крови и клинический мониторинг состояния пациента в течение лечения препаратом.

Также важно, хотя и сложно, дифференцировать отсутствие эффективности препарата от его проаритмического эффекта независимо от того, связано это или не связано с ухудшением сердечной патологии.

Несмотря на то, что амиодарон может вызвать удлинение интервала QT, его способность провоцировать пароксизмальную желудочковую тахикардию типа torsade de pointes незначительна.

Слишком высокая доза амиодарона может привести к серьезной брадикардии и нарушениям проводимости с возникновением идиовентикулярного ритма, особенно у пациентов пожилого возраста или во время терапии сердечными гликозидами. Следует с особой осторожностью применять эти группы пациентов. При возникновении таких состояний лечение следует прекратить. При необходимости возможно применение бета-адреномиметика или глюкагона. Учитывая длительный период полувыведения амиодарона, если брадикардия тяжелая и симптоматическая, следует рассмотреть вопрос об имплантации кардиостимулятора.

На фоне лечения амиодароном возможны изменения ЭКГ: удлинение интервала QТ (в связи с пролонгацией реполяризации), появление зубца U, деформация зубца Т. Эти изменения не являются проявлением токсичности препарата.

Тяжелая брадикардия (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»)

При одновременном применении амиодарона с комбинацией софосбувира и другого противовирусного препарата прямого действия для лечения гепатита С (например, даклатасвира, симепревира или ледипасвира) наблюдались случаи тяжелой симптоматической, потенциально опасной для жизни брадикардии и блокады сердца. Поэтому совместное введение этих препаратов с амиодароном не рекомендуется.

Если невозможно избежать одновременного использования этих препаратов с амиодароном, необходимо тщательно мониторировать клиническое состояние пациентов в начале приема софосбувира в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия. Клиническое состояние пациентов с высоким риском развития брадиаритмии следует непрерывно мониторировать в условиях специализированного стационара не менее 48 часов после начала сопутствующего лечения софосбувиром.

Учитывая длительный период полувыведения амиодарона, следует также осуществлять надлежащий мониторинг пациентов, которые перестали принимать амиодарон на протяжении последних нескольких месяцев и должны принимать софосбровир отдельно или в комбинации с другим противовирусным препаратом прямого действия.

Пациентам, принимающим эти препараты для лечения гепатита С вместе с амиодароном, с или без применения других препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений, следует предупреждать о симптомах, обусловленных брадикардией и блокадой сердца, и инструктировать их относительно обязательного обращения за экстренной медицинской помощью при их появлении.

Эндокринные эффекты

Амиодарон содержит йод (в 200 мг содержится примерно 75 мг йода), поэтому он может влиять на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, однако интерпретация результатов функциональных тестов щитовидной железы (уровень гормонов fТ3, fТ4, ТТГ) остается возможной.

Применение внутривенного амиодарона может вызвать развитие гипертиреоза/гипотиреоза, особенно у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в анамнезе (в т.ч. в семейном) или у пациентов, принимающих/ранее принимавших пероральный амиодарон.

Амиодарон ингибирует в периферических тканях превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) и может привести к изолированным биохимическим изменениям (увеличение уровня fТ4, незначительное снижение/норма уровня fT3 в сыворотке крови) у клинически эутиреоидных пациентов. В таких случаях нет причин прекращать лечение амиодароном, если нет никаких клинических или последующих лабораторных (TТГ) свидетельств заболевания щитовидной железы. В случаях подтвержденного гипертиреоза терапию амиодароном следует прекратить. При подтверждении гипотиреоза возможна гормональная заместительная терапия без отмены амиодарона (при необходимости его применения).

Из-за медленной элиминации амиодарона и его метаболитов высокие уровни в плазме крови йодида, анормальные тесты и дисфункция щитовидной железы могут сохраняться в течение нескольких недель или даже месяцев после отмены амиодарона. Поэтому следует проводить клиническую и лабораторную оценку функции щитовидной железы до начала лечения и периодически в дальнейшем, особенно у пациентов пожилого возраста, у пациентов с историей узловых образований, зоба или других дисфункций щитовидной железы.

Легочные эффекты

Появление одышки и/или сухого кашля как отдельно, так и на фоне ухудшения общего состояния указывает на возможность развития легочной токсичности, например интерстициального пневмонита. Сообщалось о нескольких случаях развития интерстициального пневмонита при в/в применении амиодарона. При подозрении этого диагноза необходимо провести рентгенконтроль органов грудной клетки и решить вопрос об отмене препарата и уместности назначения кортикостероидов. Легочные нарушения обычно обратны при ранней отмене препарата. Клинические симптомы в основном регрессируют в течение нескольких недель с последующим более медленным восстановлением рентгенологической картины и функции легких (в течение нескольких месяцев). У некоторых пациентов состояние может ухудшаться, несмотря на отличие от амиодарона.

При лечении амиодароном были сообщения об единичных случаях острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, иногда с летальным исходом, обычно в период непосредственно после хирургической операции. Его развитие может быть вызвано взаимодействием с высокими концентрациями кислорода. Во время принудительной вентиляции легких рекомендуется тщательное наблюдение за такими пациентами.

С осторожностью препарат применять пациентам с бронхиальной астмой (риск бронхоспазма).

Анестезия

Перед хирургической операцией следует обязательно предупредить анестезиолога, который пациент получал/получает амиодарон (угроза респираторного дистресс-синдрома). Также лечение амиодароном может повысить риск развития гемодинамических побочных эффектов, связанных с общей или местной анестезией, таких как брадикардия, гипотензия, снижение минутного объема сердечного выброса и нарушение проводимости.

Гепатобилиарные эффекты

В начале и во время лечения амиодароном следует регулярно и тщательно контролировать функцию печени (активность трансаминаз в сыворотке крови) для раннего выявления поражения, поскольку в первые 24 часа внутривенного введения препарата возможно возникновение тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности, иногда с летальным исходом. Необходимо уменьшить дозу амиодарона или отменить его, если уровни трансаминаз более чем в три раза превышают норму. С осторожностью применять препарат пациентам с печеночной недостаточностью.

Тяжелые кожные реакции

Были сообщения о случаях кожных реакций, угрожавших жизни или даже летальных кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона (SJS), токсический эпидермальный некролиз (TEN). При появлении симптомов или признаков, указывающих на развитие SJS/TEN (например, прогрессирующая сыпь на коже часто с пузырями или поражение слизистых оболочек) следует немедленно прекратить лечение амиодароном.

Офтальмологические эффекты.

В случае ухудшения четкости зрения или понижения остроты зрения следует немедленно провести полное офтальмологическое обследование, включая обследование глазного дна. Развитие оптической нейропатии и/или неврита зрительного нерва, вызванных амиодароном, требует отмены амиодарона, поскольку при продолжении лечения существует риск прогрессирования до полной слепоты (см. раздел «Побочные реакции»).

Лекарственные взаимодействия (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»)

Для предотвращения нежелательных эффектов необходимо тщательно назначать сопутствующую терапию, учитывая клинически значимые взаимодействия амиодарона.

Не рекомендуется применять амиодарон с бета-блокаторами, кроме соталола (противопоказанная комбинация) и эсмолола (комбинация требует оговорок при применении), с некоторыми блокаторами кальциевых каналов, снижающими частоту сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем), слабительными, которые стимулируют вызвать гипокалиемию, фторхинолоны и ингибиторы ВИЧ-протеазы.

Комбинации с бета-блокаторами, верапамилом, дилтиаземом следует рассматривать только для предотвращения желудочковых аритмий, угрожающих жизни, и для сердечно-легочной реанимации при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков, резистентной к внешней электроимпульсной.

Также при одновременном применении амиодарона с флекаинидом необходимо с учетом повышения плазменного уровня последнего соответственно уменьшать дозу флекаинида и тщательно мониторировать состояние пациента.

Во время лечения амиодароном не рекомендуется принимать грейпфрутовый сок (риск повышения концентрации амиодарона в крови).

Вспомогательные вещества

Раствор Аритмила содержит бензиловый спирт, который может вызвать токсические и аллергические реакции у младенцев и детей младше 3 лет (см. раздел «Дети»).

При применении препарата у больных сахарным диабетом следует учитывать, что амиодарон вводится только на 5% растворе глюкозы.

Учитывая длительный период полувыведения, в случае повторного введения терапевтическая концентрация амиодарона может сохраняться в крови в течение нескольких недель после прекращения лечения. После дальнейшего понижения уровня амиодарона аритмии могут восстановиться. Состояние пациентов следует регулярно контролировать после прекращения лечения.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Исследования на животных не выявили никаких тератогенных эффектов амиодарона, поэтому не ожидается эффектов мальформации у людей. Соответствующих клинических данных недостаточно для оценки возможных тератогенных или фетотоксических эффектов амиодарона у людей при его введении в I триместре беременности.

Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14-й недели, не ожидается никакого влияния на эмбриональную щитовидную железу при применении амиодарона к этому сроку. Чрезмерная нагрузка йодом при применении амиодарона после этого срока может привести к гипотиреозу у плода, что может быть обнаружен с помощью лабораторных анализов или даже проявляться клинически в виде зоба. Учитывая влияние амиодарона на щитовидную железу плода, препарат противопоказан для применения во время беременности, за исключением случаев, когда польза от его назначения преобладает риски, связанные с ним.

Амиодарон и его метаболиты экскретируются в грудное молоко в большом количестве. Учитывая риск развития гипотиреоза у грудного ребенка, кормление грудью противопоказано в период лечения амиодароном.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Не применимо.

Способ применения и дозы Аритмил

Амиодарон для внутривенного введения следует применять только тогда, когда имеется необходимое оборудование для мониторирования сердечной функции, дефибрилляции и кардиостимуляции.

Амиодарон для внутривенного введения можно использовать перед проведением кардиоверсии постоянным током.

Для введения доза и кратность применения устанавливается индивидуально в зависимости от состояния и потребностей каждого пациента.

Аритмил можно вводить только растворив в 5% растворе глюкозы. Не разводить 0,9% раствором хлорида натрия, поскольку возможно образование преципитата!

Исходя из фармацевтических свойств препарата, концентрация раствора не должна быть ниже 600 мг/л, то есть 2 ампулы препарата следует разводить не более чем в 500 мл 5% раствора глюкозы, так как в большем объеме растворителя раствор амиодарона становится нестабильным.

Не смешивать с другими препаратами в одной инфузионной системе.

Тяжелые нарушения ритма, когда пероральное применение препарата неприемлемо.

Вводить препарат рекомендуется только путем инфузий через центральные вены, кроме сердечно-легочной реанимации при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков, которая резистентна к внешней электроимпульсной терапии (при этих обстоятельствах возможен доступ через периферические вены, если нет возможности обеспечить центральный венозный доступ. "Особенности применения").

Внутривенная инфузия

Нагрузочная доза обычно составляет 5 мг/кг массы тела, которую следует разводить в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводить от 20 минут до 2 часов, желательно с помощью инфузомата. Введение можно повторять 2-3 раза в течение 24 часов. Суточная доза не должна превышать 1200 мг/сут. Терапевтический эффект препарата проявляется на первых минутах введения и быстро снижается вследствие насыщения тканей, что требует поддерживающей инфузии.

Поддерживающая доза – 10-20 мг/кг/сут (в среднем 600-800 мг/сут до 1200 мг/сут) в 5% растворе глюкозы в течение нескольких дней. С первого дня инфузии следует постепенно переходить на пероральный прием таблетированных форм амиодарона в дозе от 600-800 мг до 1200 мг в сутки.

Скорость инфузии следует корректировать на основе клинического ответа на лечение.

Сердечно-легочная реанимация при остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков, резистентной к внешней электроимпульсной терапии

Относительно способа введения и с учетом ситуации, которой относятся эти показания, рекомендуется применять центральный венозный катетер при его наличии и готовности; иначе препарат можно вводить через наибольшую периферическую вену с наибольшим кровотоком.

Внутривенная инъекция: стартовая доза составляет 300 мг или 5 мг/кг массы тела, разведенных в 20 мл 5% раствора глюкозы, следует вводить быстро. Возможно дополнительное введение 150 мг амиодарона (или 2,5 мг/кг массы тела), если фибрилляция желудочков сохраняется.

Не смешивайте в одном шприце с другими препаратами!

Пациенты пожилого возраста.

Рекомендуются наименьшие погрузочные и поддерживающие дозы.

Пациенты с нарушением функции почек и печени.

Не требуется коррекции доз пациентам с нарушением функции почек и печени (за исключением тяжелой печеночной недостаточности).

Дети.

Безопасность и эффективность амиодарона для детей в настоящее время не оценивалась, поэтому применение детям не рекомендуется.

Раствор амиодарона содержит бензиловый спирт. Были сообщения о случаях летального синдрома одышки (гаспинг-синдрома - gasping syndrome) у недоношенных и доношенных новорожденных после внутривенного введения растворов, содержащих этот консервант. Симптомы этого осложнения включают внезапную одышку, артериальную гипотензию, брадикардию и развитие сердечно-сосудистого коллапса.

Передозировка

Информации по передозировке амиодарона при внутривенном применении нет.

Имеется информация об острой передозировке амиодарона при применении таблетированной формы. Описаны несколько случаев синусовой брадикардии, остановки сердца, приступов желудочковой тахикардии, пароксизмальной тахикардии «torsade de pointes», сосудистой недостаточности, поражения печени.

Лечение: отмена препарата, симптоматическая терапия. В случае брадикардии могут быть применены бета-адреномиметики, препараты атропина или глюкагон, при необходимости – кардиостимуляция. В случае пароксизмальной тахикардии torsade de pointes – внутривенное введение солей магния, кардиостимуляция, направленная на снижение частоты сердечных сокращений.

Принимая во внимание фармакокинетический профиль амиодарона, рекомендуется контролировать состояние пациента (особенно сердечную деятельность) в течение длительного времени.

Амиодарон и его метаболиты не выводятся при диализе.

Побочные реакции Аритмила

Местные реакции.

• Реакции в месте введения, такие как боль, эритема, отек, некроз, кровоизлияние, инфильтрация, воспаление, отверждение, целлюлит, тромбофлебит, флебит, инфекционные осложнения, изменения пигментации.

Кровь и лимфатическая система.

• У пациентов, принимавших амиодарон, имели место случаи развития гранулем костного мозга. Клиническое значение этого неизвестно;
• нейтропения, агранулоцитоз.

Сердечно-сосудистая система.

• Брадикардия обычно умеренная; в некоторых случаях – выраженная брадикардия, в исключительных случаях – остановка синусового узла, требующая отмены лечения, особенно у пациентов пожилого возраста и/или у пациентов с дисфункцией синусового узла;
• развитие или усиление аритмий (в т.ч. типа torsade de pointes), иногда с последующей остановкой сердца, в основном при применении вместе с препаратами, удлиняющими период реполяризации желудочков сердца или при нарушениях электролитного баланса;
• снижение АД, обычно умеренное и транзиторное. Случаи тяжелой артериальной гипотензии или коллапса были зарегистрированы при передозировке или слишком быстром введении препарата;
• ощущение жара (приливы).

Пищеварительный тракт.

• Тошнота;
• панкреатит/острый панкреатит.

Гепатобилиарная система.

• Изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови в начале лечения обычно умеренное (в 1,5-3 раза выше нормы). Нормализация этих показателей происходит при понижении дозы или даже спонтанно;
• острое поражение печени, в т.ч. острая печеночная недостаточность, иногда с летальным исходом (чаще возникает в первые 24 часа внутривенного введения амиодарона), с высоким уровнем активности трансаминаз в сыворотке крови и/или желтухой, требующей отмены препарата;
• хроническое поражение печени, обычно при длительном применении (в течение более 6 месяцев) таблетированных форм амиодарона. Гистологические изменения соответствуют картине псевдоалкогольного гепатита или цирроза печени. Поскольку клинические и лабораторные признаки не четко выражены (вариабельная гепатомегалия, повышение уровней трансаминаз в сыворотке крови в 1,5-5 раз выше нормы), показан регулярный мониторинг показателей функции печени. В случае повышения уровней трансаминаз в крови, даже умеренного, возникающего после лечения препаратом более 6 месяцев, следует заподозрить хроническое поражение печени. Клинические нарушения и отклонения лабораторных показателей от нормы обычно регрессируют после отмены препарата, хотя в нескольких зарегистрированных случаях эти изменения были необратимы.

Иммунная система.

• Анафилактический шок, возможный ангионевротический отек.

Органы зрения.

• Оптическая нейропатия/неврит зрительного нерва, что может привести к слепоте (см. раздел «Особенности применения»).

Нервная система.

• Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), головные боли.

Психические нарушения.

• Снижение либидо.
• Спутанность сознания/бред, галлюцинации.

Дыхательная система.

• Интерстициальный пневмонит или фиброз, иногда с летальным исходом;
• тяжелые респираторные осложнения (острый респираторный дистресс-синдром взрослых), иногда с летальным исходом (см. раздел «Особенности применения»);
• бронхоспазм и/или апноэ у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, прежде всего у больных бронхиальной астмой.

Кожа и подкожная клетчатка.

• Усиление потоотделения;
• экзема;
• крапивница; тяжелые, иногда летальные, кожные реакции, такие как токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона, буллезный дерматит, DRESS-синдром (медикаментозная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями);
• алопеция.

Эндокринная система.

• Гипотиреоидизм. Гипотиреоз следует заподозрить, если возникают такие клинические признаки, как правило, незначительные: увеличение массы тела, непереносимость холода, снижение активности, чрезмерная брадикардия. Диагноз подтверждается явным увеличением уровня сывороточного высокочувствительного ТТГ. Эутиреоз обычно восстанавливается через 1-3 мес после прекращения лечения. Отмена препарата не обязательно: если применение амиодарона имеет обоснованные показания, лечение можно продолжать в комбинации с заместительной терапией L-тироксином, доза которого регулируется в соответствии с уровнями ТТГ;
• гипертиреоидизм, иногда с летальным исходом. Гипертиреоз диагностировать сложнее, поскольку его начальная симптоматика менее выраженной (незначительное беспричинное снижение массы тела, снижение эффективности антиангинальной и/или антиаритмической терапии). У пациентов пожилого возраста возможно развитие психических симптомов, даже тиреотоксикоза. Диагноз подтверждается значительным понижением уровня высокочувствительного ТТГ в сыворотке крови. В случае подтвержденного гипертиреоза терапию амиодароном следует обязательно прекратить. Клиническое выздоровление предшествует нормализации показателей функции щитовидной железы и обычно начинается через 3-4 недели после отмены лечения. Потенциально летальные серьезные случаи с клинической картиной тиреотоксикоза нуждаются в неотложном надлежащем лечении. Лечение должно быть адаптировано к каждому конкретному случаю: Учитывая изменяющуюся эффективность синтетических антитиреоидных препаратов, при их неэффективности – сочетание с высокими дозами кортикостероидов (например, 1 мг/кг преднизолона) в течение достаточно длительного периода (3 месяца). Были сообщения о случаях гипертиреоза, возникавших в течение нескольких месяцев после отмены амиодарона;
• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)

Опорно-двигательная система и соединительные ткани.

• Боль в спине, боль в области поясницы.

Побочные реакции препарата обычно зависят от дозы, поэтому следует с осторожностью определять минимальную эффективную поддерживающую дозу, чтобы предотвратить или снизить до минимума риск возникновения нежелательных эффектов.

Срок годности

2 года.

Не применять препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке!

Условия хранения

В оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Амиодарон можно вводить только растворив в 5% растворе глюкозы. Не разводить 0,9% раствором хлорида натрия, поскольку возможно образование преципитата!

Не смешивайте в одном шприце или системе с другими лекарственными средствами!

При приготовлении раствора амиодарона для инфузии следует использовать инструменты и оборудование, не содержащие 2-диэтилгексилфталат (например, ПВХ, полиэтилен, полипропилен), поскольку амиодарон может высвобождать 2-диэтилгексилфталат.

Упаковка

По 3 мл в ампуле, по 5 ампул в кассете, 1 кассета в пачке.

Категория отпуска из аптеки

По рецепту.