Корипрен 20 мг/10 мг таблетки №56

Корипрен (Coripren) инструкция по применению

Состав

действующие вещества: еналаприл; lercanidipine;

1 таблетка содержит:

• эналаприла малеата 20 мг (соответствует эналаприла 15,29 мг) и лерканидипина гидрохлорида 10 мг (соответствует лерканидипину 9,44 мг);

другие составляющие: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмальгликолят (тип А), повидон (К 30), натрия гидрокарбонат, магния стеарат;

оболочка: опудритель желтый 02F22330;

содержание чучела желтого 02F22330: гипромелоза 5сР (Е 646), титана диоксид (Е 171), тальк, макрогол 6000,  хинолиновый желтый (Е 104),  железа оксид желтый (Е 172).

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: желтые, круглые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой таблетки.

Фармакотерапевтическая группа

Ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов: эналаприл и лерканидипин.

Код АТХ С09В В02.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Корипрен 20 мг/10 мг – это фиксированная комбинация ингибитора АПФ (эналаприла 20 мг) и блокатора кальциевых каналов (лерканидипин 10 мг), двух антигипертензивных соединений с комплементарным механизмом действия для контроля артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью.

В ходе клинических исследований было доказано, что снижение систолического давления было более значительным при применении фиксированной комбинации эналаприла и лерканидипина, чем при применении монопрепарата. Разница составляла 6,7 мм. рт. ст.

В ходе клинических исследований было доказано, что снижение диастолического давления было более значительным при применении фиксированной комбинации эналаприла и лерканидипина, чем при применении монопрепарата. Разница составляла 7,5 мм. рт. ст.

Эналаприла малеат – соль малеиновой кислоты и эналаприла, производная двух аминокислот – L-аланиновой и L-пирролидин-α-карбоновой. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) является пептидилдипептидазой, которая катализирует превращение ангиотензина I в вазопрессорный агент ангиотензина II. После абсорбции эналаприл гидролизуется в эналаприлат, который подавляет АПФ. Ингибирование АПФ приводит к снижению ангиотензина II в плазме, что приводит к повышению активности ренина в плазме (в результате устранения отрицательной обратной связи выделения ренина) и снижению секреции альдостерона. Поскольку АПФ идентичен кинази II, эналаприл может также ингибировать деградацию брадикинина, мощного вазодепрессорного пептида. Однако роль этого механизма в терапевтических эффектах эналаприла все еще не изучена.

Несмотря на то, что механизмом, с помощью которого эналаприл снижает АД, главным образом считают супрессию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эналаприл является гипотензивным даже для пациентов с низкими уровнями ренина. Эналаприл снижает АД без значительного повышения частоты сердечных сокращений у гипертензивных пациентов, которые находятся и в положении лежа на спине, и в положении стоя. Симптоматическая постуральная артериальная гипотензия – редкое явление. У некоторых пациентов она может потребовать нескольких недель лечения для достижения оптимального контроля АД. Внезапная отмена эналаприла не приводит к быстрому повышению АД.

Эффективное ингибирование активности АПФ происходит обычно через 2-4 ч после перорального приема одной дозы эналаприла. Начало гипотензивного действия, как правило, наблюдалось через один час с максимальным снижением АД через 4-6 часов после приема. Продолжительность действия дозозависима, но при рекомендованных дозах гипотонический и гемодинамический эффекты длились не менее 24 часов.

В гемодинамических исследованиях пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождалось уменьшением периферического сопротивления артерий с увеличением сердечного выброса и незначительным ускорением сердечного ритма или без такового.

После приема эналаприла почечный кровоток повышается, в то время как скорость гломерулярной фильтрации остается без изменений. Признаков задержки натрия или воды не наблюдается. Однако у пациентов с низкой скоростью гломерулярной фильтрации до лечения скорость гломерулярной фильтрации, как правило, повышается.

После приема эналаприла в ходе краткосрочных исследований у больных сахарным диабетом и пациентов без диабета с заболеванием почек наблюдалось снижение альбуминурии и экскреции с мочой IgG и общего белка.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Лерканидипин является антагонистом кальция дигидропиридиновой группы и ингибирует трансмембранное поступление кальция в сердечную мышцу и гладкие мышцы. Механизм гипотензивного действия основан на непосредственном релаксационном воздействии на гладкие сосудистые мышцы, что, таким образом, снижает общую периферическую резистентность. Несмотря на короткий период полувыведения, лерканидипин оказывает пролонгированное гипотоническое действие благодаря высокому коэффициенту мембранного деления и не проявляет отрицательных миотропных эффектов в результате его высокой сосудистой селективности.

Поскольку продуцируемая лерканидипином вазодилатация начинается постепенно, острая артериальная гипотензия с рефлекторной тахикардией редко наблюдается у гипертензивных пациентов.

Как и в отношении других асимметричных 1,4-дигидропиридинов, гипотоническая активность лерканидипина главным образом является следствием его (S)-энантиомера.

Фармакокинетика.

Фармакокинетические взаимодействия при сопутствующем назначении эналаприла и лерканидипина не наблюдались.

Фармакокинетика эналаприла

Абсорбция. Эналаприл быстро абсорбируется; пик сывороточной концентрации наблюдается в пределах одного часа. Степень всасывания эналаприла малеата при приеме внутрь составляет примерно 60%. Наличие пищи в желудочно-кишечном тракте на абсорбцию эналаприла не влияет.

Распределение. После абсорбции эналаприл быстро и экстенсивно гидролизуется в эналаприлат – сильный ингибитор АПФ. Пик сывороточной концентрации эналаприлата наблюдается через 3-4 ч после перорального приема дозы эналаприла малеата. Эффективный период полувыведения для аккумуляции эналаприлата после многократной дозировки эналаприла составляет 11 часов. У лиц с нормальной функцией почек концентрации эналаприлата в сыворотке крови в стабильном состоянии достигаются через 4 дня лечения.

В пределах всего диапазона терапевтических концентраций 60% эналаприлата связывается с белками сыворотки крови.

Метаболизм : Кроме конверсии в эналаприлат, данных о значительном метаболизме эналаприла нет.

Вывод . Экскреция эналаприлата в основном осуществляется почками. Основными компонентами мочи являются эналаприлат, составляющий примерно 40% дозы, и эналаприл, не подвергшийся трансформации или метаболизму (приблизительно 20%).

Полураспада (т ¹ / ₂ ) обмен эналаприл применение с внутренними наркотиками на 11 часов.

Почечная недостаточность. Экспозиция эналаприла и эналаприлата повышена у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с нарушением функции почек умеренной или средней степени тяжести (клиренс креатинина 40-60 мл/мин) равновесная концентрация AUC эналаприлата примерно в два раза выше, чем у пациентов с нормальной почечной функцией после приема дозы 5 мг 1 раз в сутки. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина £30 мл/мин), показатель AUC больше примерно в 8 раз. Эффективный период полувыведения эналаприлата после многократного приема эналаприла удлиняется при таком уровне почечной недостаточности, время достижения равновесной концентрации увеличивается.

Эналаприлат может быть выведен из кровообращения путём гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе – 62 мл/мин.

Фармакокинетика лерканидипина

Абсорбция. Лерканидипин полностью абсорбируется после перорального приема, а пиковый уровень в плазме крови достигается примерно через 1.5-3 часа. Два энантиомера лерканидипина показали идентичные профили уровней в плазме крови: время достижения пиковой концентрации в плазме одинаково; как пиковая концентрация в плазме, так и AUC в среднем в 1,2 раза выше (S)-энантиомера. Элиминация полураспада двух энантиомеров в основном одинакова. In vivo не наблюдается взаимозаменяемости двух энантиомеров.

В результате выраженного метаболизма первого прохождения абсолютная биодоступность перорального лерканидипина, принятого после еды, составляет примерно 10%. Однако биодоступность при приеме здоровыми добровольцами натощак снижается до 1/3 вышеуказанного значения. Биодоступность лерканидипина после перорального приема повышается в 4 раза при приеме его не позднее чем через 2 ч после приема пищи с высоким содержанием жира. Следовательно, препарат следует назначать до приема пищи.

Распределение . Распределение из плазмы в ткани и органы быстро и экстенсивно.

Связывание с белками плазмы крови превышает 98%. Поскольку уровень белка снижен у пациентов с тяжелой почечной или печеночной дисфункцией, содержание свободных фракций лерканидипина может быть выше.

Метаболизм. Лерканидипин экстенсивно метаболизируется СYР3А4; никаких продуктов метаболизма не обнаруживается ни в моче, ни в фекалиях. Преимущественно лерканидипин превращается в неактивные метаболиты и примерно 50% дозы экскретируется с мочой.

Эксперименты in vitro с человеческими микросомами печени показали, что лерканидипин демонстрирует незначительное ингибирование двух ферментов СYР3А4 и СYР2D6 при концентрациях в 160 и 40 раз превышающих пиковый уровень в плазме, достигаемый после приема дозы 20 мг. Кроме того, изучение взаимодействия у человека показало, что лерканидипин не модифицирует плазменные уровни мидазолама (типового субстрата CYP3A4) или метопролола (типичного субстрата CYP2D6). Поэтому ожидается, что применение лерканидипина в терапевтических дозах не будет приводить к ингибированию биотрансформации лекарственных средств, метаболизирующихся СYР3А4 или СYР2D6.

Вывод . Элиминация главным образом осуществляется путем биотрансформации.

Среднее время терминальной элиминации, по расчетам, составляет 8-10 часов. В результате высокого родства с липидными мембранами терапевтическая активность длится в течение 24 часов. После повторного приёма кумуляция не наблюдается.

Линейность/нелинейность . При пероральном приеме лерканидипина его плазменный уровень не прямо пропорционален дозе (нелинейная кинетика). После приема 10, 20 или 40 мг соотношение пиковых концентраций в плазме было 1:3:8, а площадей под фармакокинетической кривой концентрация – время в плазме – в соотношении 1:4:18, что указывает на прогрессивную насыщенность эффекта первичного прохождения через печень. Соответственно биодоступность повышается с увеличением дозы.

Особые группы пациентов. Было показано, что фармакокинетика лерканидипина у пациентов пожилого возраста и у пациентов со слабой до умеренной почечной дисфункцией или печеночным нарушением от слабого до умеренного является сходной с наблюдаемой в общей популяции пациентов. Пациенты с тяжелой почечной дисфункцией или зависящие от диализа пациенты продемонстрировали более высокие концентрации препарата (приблизительно 70%). У пациентов с умеренным и тяжелым поражением печени системная биодоступность лерканидипина вероятно повышена, поскольку он метаболизируется главным образом в печени.

Клинические свойства.

Показания

Эссенциальная артериальная гипертензия.

Противопоказания Корипрена

• Повышенная чувствительность к любому ингибитору ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов или к любому компоненту этого лекарственного средства.
• Наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предварительным лечением ингибиторами АПФ.
• Наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
• Беременность или планирование беременности (см. Применение в период беременности или кормление грудью).
• Обструкция оттока из левого желудочка.
• Нелеченная застойная сердечная недостаточность.
• Нестабильная стенокардия или недавний (в течение 1 месяца) инфаркт миокарда
• Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в т.ч. у пациентов, находящихся на диализе.
• Тяжелая печеночная недостаточность.

Сопутствующий прием:

• сильных ингибиторов СYР3А4;
• циклоспорин;
• грейпфрут или сока грейпфрута.

– Одновременное применение с терапией сакубитрилом/валсартаном. Еналаприл не следует применять раньше, чем через 36 ч после последней дозы сакубитрила/валсартана.

– Одновременное применение Корипрена 20 мг/10 мг с препаратами, содержащими алискирен, при наличии сахарного диабета или почечной недостаточности (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м ² ).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Гипотензивный эффект Корипрена может быть потенцирован другими лекарственными средствами, снижающими АД, такими как диуретические средства, β-блокаторы, α-блокаторы и т.д. Кроме того, нижеперечисленные взаимодействия наблюдались при применении одного из компонентов комбинированного препарата.

Эналаприлу малеат

Препараты, повышающие риск ангионевротического отека

Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку это увеличивает риск ангионевротического отека.

Ингибиторы mTOR 

Одновременное применение ингибиторов АПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например с сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и вилдаглиптином может привести к увеличению риска ангионевротического отека.

Двойная блокировка ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Данные клинических испытаний показали, что двойная блокировка ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) с помощью комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой побочных эффектов, в частности гипотензии, гиперкалиемии и нарушениях. в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с таковой при применении одного препарата, действующего на РААС.

Калийсберегающие диуретики, добавки калия или калийсодержащие заменители соли

Обычно калий в сыворотке крови остается в норме, однако у некоторых пациентов, применяющих эналаприл, может возникать гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), содержащие калий добавки калия или заменители соли могут привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Необходима осторожность при одновременном применении эналаприла с другими средствами, повышающими уровень калия в сыворотке крови, такими как триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм действует как калийсберегающий диуретик амилорид. Поэтому комбинация эналаприла с вышеперечисленными препаратами не рекомендуется. Если показано их одновременное применение, необходима осторожность и частый мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Циклоспорин
Гиперкалиемия может возникнуть при одновременном применении ингибиторов АПФ с циклоспорином. Рекомендуется проводить мониторинг содержания калия в сыворотке крови.

Гепарин
Гиперкалиемия может возникнуть при одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином. Рекомендуется проводить мониторинг содержания калия в сыворотке крови.

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики)

Применение высоких доз диуретиков в начале приема эналаприла может привести к уменьшению объема циркулирующей крови и риску гипотензии. Гипотензивные эффекты можно снизить путем прекращения приема диуретика, увеличения потребления воды или соли или применения низких доз эналаприла.

Другие антигипертензивные средства

Одновременное применение этих препаратов может усиливать гипотензивное действие эналаприла. Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или другими сосудорасширяющими средствами может привести к еще большему снижению АД.

Литий
При сопутствующем применении препаратов лития с ингибиторами АПФ наблюдалось обратимое повышение концентрации лития в сыворотке крови и его токсичность. Одновременное применение тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ может привести к повышению уровня лития и повышению риска токсичности лития. Одновременное применение эналаприла с литием не рекомендуется, но если такая комбинация оказывается необходимой, следует проводить тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Трициклические антидепрессанты/ антипсихотические препараты/ анестетики/ наркотики

Одновременное применение некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств с ингибиторами АПФ может привести к снижению уровня АД.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), могут уменьшить эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Совместное применение НПВП (в том числе ингибиторов ЦОГ-2) и антагонистов рецептора ангиотензина II или ингибиторов АПФ оказывает аддитивный эффект на повышение уровня калия в сыворотке крови и может привести к ухудшению функции почек. Эти эффекты обычно обратимы. Редко может возникать ОПН, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек (например у пожилых людей или пациентов с явлениями дегидратации, в том числе вследствие терапии диуретиками). Таким образом, комбинацию указанных препаратов больным с нарушенной функцией почек следует назначать с особой осторожностью. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости, также следует уделять особое внимание мониторингу функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически в течение лечения.

Препараты золота

Редко у больных, получавших инъекционные препараты, содержащие золото (ауротиомалат натрия), и сопутствующую терапию ингибиторами АПФ, включая эналаприл, возникали нитритоидные реакции (симптомы включают покраснение лица, тошноту, рвоту и гипотензию).

Симпатомиметики
Симпатомиметики могут снизить антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.

Противодиабетические препараты

Эпидемиологические исследования показали, что совместное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических лекарственных средств (инсулин, пероральные гипогликемические средства) может привести к усилению глюкозонизающего эффекта с риском развития гипогликемии. Это явление более вероятно в течение первых недель комбинированного лечения и у пациентов с почечной недостаточностью.

Алкоголь
Усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и b-адреноблокаторы

Эналаприл можно принимать одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и b-адреноблокаторами.

Лерканидипин

Противопоказано одновременное применение

Ингибиторы CYP3A4

Известно, что лерканидипин метаболизируется под действием фермента CYP3A4, поэтому одновременное применение ингибиторов и индукторов CYP3A4 может влиять на метаболизм и выведение лерканидипина.

Исследование взаимодействия с кетоконазолом, сильным ингибитором CYP3A4, продемонстрировало заметное повышение уровня лерканидипина в плазме (15-кратное увеличение площади под кривой концентрации-время (AUC) препарата и 8-кратное увеличение C _max эутомера S-лерканидипина).

Следует избегать комбинированного приема лерканидипина с сильными ингибиторами CYP3A4 (например с кетоконазолом, итраконазолом, ритонавиром, эритромицином, тролеандомицином).

Циклоспорин
При совместном использовании лерканидипина и циклоспорина наблюдалось повышение плазменной концентрации обоих препаратов. Исследование с участием здоровых молодых добровольцев не показало никаких изменений уровня лерканидипина в плазме крови после приема циклоспорина через 3 ч после применения лерканидипина, но показатель AUC циклоспорина увеличился на 27%. Однако совместное применение лерканидипина с циклоспорином вызвало 3-кратный рост уровня лерканидипина в плазме и увеличение AUC циклоспорина на 21%.

Циклоспорин и лерканидипин не следует принимать одновременно (см. раздел «Противопоказания»).

Грейпфрут или грейпфрутовый сок

Что касается других дигидропиридинов, метаболизм лерканидипина может быть подавлен под влиянием грейпфрутового сока, что приводит к повышению его системной доступности и, следовательно, усилению гипотензивного эффекта.

Лерканидипин не следует принимать вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком (см. «Противопоказания»).

Не рекомендуется одновременное применение

Индукторы CYP3A4

Применение лерканидипина одновременно с индукторами CYP3A4, такими как противосудорожные препараты (например, фенитоин, карбамазепин) и рифампицин, требует осторожности, так как антигипертензивный эффект лерканидипина может при этом снижаться. Поэтому артериальное давление следует контролировать чаще обычного.

Алкоголь
Следует избегать употребления алкоголя, поскольку он может усиливать эффект антигипертензивных сосудорасширяющих препаратов.

Предосторожности при применении, в том числе подбор дозы

Субстраты CYP3A4

Необходимо с осторожностью назначать общий прием лерканидипина с другими субстратами CYP3A4, такими как терфенадин, астемизол, антиаритмические препараты III класса, например амиодарон, хинидин, соталол.

Мидазолам
У пожилых добровольцев одновременный пероральный прием 20 мг лерканидипина и мидазолама приводил к усилению абсорбции лерканидипина (приблизительно на 40%) и снижению скорости его абсорбции (T _max увеличился с 1,75 до 3 часов). Никаких изменений концентрации мидазолама не наблюдалось.

Метопролол
Когда лерканидипин применялся совместно с метопрололом – бета-блокатором, выводимым преимущественно печенью, биодоступность метопролола не изменялась, тогда как биодоступность лерканидипина снижалась на 50%. Этот эффект может быть обусловлен снижением печеночного кровотока, вызванного β-адреноблокаторами, и следовательно может возникать при использовании других препаратов этого класса. Однако лерканидипин можно безопасно применять одновременно с β-адреноблокаторами, но необходим подбор дозы.

Дигоксин
Совместный прием 20 мг лерканидипина у пациентов, длительно находящихся на лечении бета-метилдигоксином, не показал никаких признаков фармакокинетического взаимодействия. Однако у здоровых добровольцев отмечалось среднее повышение _Cmax дигоксина на 33%, тогда как AUC и почечный клиренс не были значительно изменены. В случае сопутствующего приема дигоксина следует проводить тщательный мониторинг клинических признаков токсичности дигоксина.

Одновременное применение с другими препаратами

Флуоксетин
В исследовании взаимодействия с флуоксетином (ингибитором CYP2D6 и CYP3A4), проведенном при участии здоровых добровольцев в возрасте 65 ± 7 лет (среднее значение ± СВ), не было выявлено клинически значимых изменений фармакокинетики лерканидипина.

Циметидин
Одновременное применение циметидина в дозе 800 мг/сут не вызывает значительных изменений уровня лерканидипина в плазме, но при приеме более высоких доз следует соблюдать осторожность, поскольку биодоступность лерканидипина и гипотензивный эффект лерканидипина может повышаться.

Симвастатин
Когда лерканидипин в дозе 20 мг неоднократно применялся одновременно с симвастатином в дозе 40 мг, AUC лерканидипина существенно не изменялась, тогда как AUC симвастатина увеличилась на 56%, а его основного активного метаболита (β-гидроксикислоты). Маловероятно, что подобные изменения имеют клиническое значение. Никакого взаимодействия не ожидается, если лерканидипин принимают утром, а симвастатин – вечером, как указано для такого препарата.

Варфарин
Совместное применение 20 мг лерканидипина натощак у здоровых добровольцев не изменяло фармакокинетики варфарина.

Диуретики и ингибиторы АПФ

Лерканидипин безопасно применялся с диуретиками и ингибиторами АПФ.

Другие лекарственные средства, влияющие на АД

Как и для всех гипотензивных препаратов возможно повышение гипотензивного эффекта при применении лерканидипина с другими препаратами, влияющими на АД, такими как альфа-блокаторы для лечения мочевых симптомов, трициклические антидепрессанты, нейролептики. Уменьшение гипотензивного эффекта может наблюдаться при одновременном применении с кортикостероидами.

Дети

Исследования лекарственного взаимодействия проводились только у взрослых.

Особенности применения препарата

Симптоматическая гипотензия.

У пациентов с неосложненной гипертензией симптоматическая гипотензия – явление редкое. У пациентов с артериальной гипертензией, получающих эналаприл, симптоматическая гипотензия развивается чаще, если у них уменьшен объем циркулирующей крови, например вследствие приема диуретиков, бессолевой диеты, диализа, диареи или рвоты. У пациентов с сердечной недостаточностью (которая сопровождается или не сопровождается почечной недостаточностью) наблюдалась симптоматическая гипотензия. Симптоматическая гипотензия, вероятно, возможна у пациентов с тяжелыми формами сердечной недостаточности, что наблюдается при приеме высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или функциональной почечной недостаточности. У этих пациентов терапию следует начинать под контролем врача, и пациенты должны четко соблюдать режим лечения каждый раз, когда меняется доза эналаприла и/или диуретических средств. Подобные меры предосторожности необходимы для пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульта.

При возникновении артериальной гипотензии пациента следует положить на спину и при необходимости ввести внутривенно изотонический раствор в виде инфузии. Временная гипотензивная реакция не является противопоказанием к дальнейшему назначению препарата в соответствующей дозировке. Лечение может быть продолжено без осложнений после того, как давление крови повысится в результате восстановления объема жидкости в организме. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или низким уровнем АД при приеме эналаприла может наблюдаться дополнительное снижение общего АД. Этот эффект может быть предусмотрен и, как правило, не является причиной отмены лечения. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, может возникнуть необходимость снижения дозы и/или отмены диуретических средств и/или эналаприла.

Синдром слабости синусового узла.

Лерканидипин следует назначать с осторожностью пациентам с синдромом слабости синусового узла (если не имплантированный кардиостимулятор).

Дисфункция левого желудочка.

Несмотря на то, что в ходе контролируемых исследований гемодинамики ухудшения функции желудочков не было обнаружено, следует с осторожностью применять препарат при лечении пациентов с дисфункцией левого желудочка.

Ишемическая болезнь сердца.

Достоверно, что применение некоторых дигидропиридинов короткого действия может ассоциироваться с повышенным сердечно-сосудистым риском у пациентов с ишемической болезнью сердца. Хотя лерканидипин относится к препаратам пролонгированного действия, его следует с осторожностью применять таким пациентам. Изредка применение некоторых дигидропиридинов может вызывать прекордиальную боль или стенокардию. Очень редко пациенты с предварительно существующей стенокардией могут ощущать повышение частоты, длительности или тяжести таких приступов. Возможны единичные случаи инфаркта миокарда.

Применение при нарушении функции почек.

Особая осторожность требуется при назначении эналаприла пациент