Кеторолак-Микрохим 30 мг/мл ампулы №10

Кеторолак-Микрохим (Ketorolac-Microkhim) инструкция по применению

Состав

действующее вещество: ketorolac;

• 1 мл раствора для инъекций содержит кеторолака трометамина 30 мг;

другие составляющие: натрия хлорид, динатрия эдетат, этанол 96 %, вода для инъекций, натрия гидроксид.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный раствор желтоватого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Средства, воздействующие на опорно-двигательный аппарат. Противовоспалительные и противоревматические средства. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Кеторолак. Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Кеторолака трометамин является нестероидным противовоспалительным средством, демонстрирующим анальгетическую активность. Механизм действия кеторолака, как и других НПВС, изучен не до конца, но может состоять в ингибировании синтеза простагландинов. Биологическая активность кеторолака трометамина связана с S-формой. Кеторолака трометамина не имеет седативных или анксиолитических свойств.
Максимальный анальгезирующий эффект кеторолака достигается в течение 2–3 часов. Этот эффект не имеет статистически значимых отличий в рамках рекомендуемого диапазона дозировки. Наибольшее различие между большими и малыми дозами кеторолака заключается в длительности аналгезии.

Фармакокинетика.

Кеторолака трометамин является рацемической смесью [˗] S- и [+] R-энантиометрических форм, причем анальгетическая активность обусловлена S-формой. После введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация в 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после однократной введения дозы 30 мг.

Линейная фармакокинетика

У взрослых после введения кеторолака трометамина в рекомендованных дозировках клиренс рацемата не изменяется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамина у взрослых после однократных или многократных внутримышечных введений препарата является линейной. При более высоких рекомендованных дозах наблюдается соразмерное повышение концентраций свободного и связанного рацемата.

Распределение

Средний очевидный объем (Vβ) кеторолака трометамина после полного распределения составлял около 13 литров. Этот параметр был определен по данным однократной дозы. Было показано, что рацемат кеторолака трометамина обладает высокой связывающей способностью с белками плазмы крови (99%). Тем не менее, концентрация в плазме крови более 10 мкг/мл занимает примерно 5% участков связывания альбумина. Таким образом, несвязанная фракция для каждого энантиомера будет постоянной в терапевтическом диапазоне. Однако снижение сывороточного альбумина приведет к увеличению концентрации свободного препарата.
Кеторолак проникает в грудное молоко.

Метаболизм

Кеторолака трометамин в значительной степени метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы производного препарата. Продукты метаболизма и некоторая часть неизмененного препарата выводятся с мочой.

Экскреция

Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов почечный. Приблизительно 92% введенной дозы определяется в моче: 40% – в виде метаболитов и 60% – в виде неизмененного кеторолака. Приблизительно 6% дозы выводится с калом. В исследовании однократной дозы кеторолака 10 мг (n = 9) было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменных концентраций S-энантиомера/R-энантиомера после каждой дозы уменьшается с течением времени. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют.
Период полувыведения S-энантиомера кеторолака трометамина составляет примерно 2,5 ч (СВ ± 0,4), а R-энантиомера – 5 ч (СВ ± 1,7). В других исследованиях сообщалось, что период полувыведения рацемата составляет 5-6 часов.

Накопление

Кеторолака трометамин, который вводили внутривенно болюсно каждые 6 часов в течение 5 дней здоровым добровольцам (n = 13), не продемонстрировал существенной разницы между Cmax в 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (СВ ± 0,13) в 1-й день и 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) в 6-й день. Равновесное состояние было достигнуто после четвертой дозы. Кумуляцию кеторолака трометамина в отдельных группах пациентов (пожилые пациенты, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали.

Фармакокинетика в отдельных группах пациентов

Пациенты пожилого возраста

По данным, полученным после однократного введения, период полувыведения рацемата кеторолака трометамина увеличивался с 5 до 7 часов у пациентов пожилого возраста (65–78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24–35 лет). Существенной разницы между Cmax двух групп не было (пожилые пациенты: 2,52 мкг/мл ±0,77; молодые пациенты: 2,99 мкг/мл ±1,03).

Дети

Фармакокинетические данные о внутримышечном введении кеторолака трометамина детям отсутствуют.

Почечная недостаточность

По данным, полученным после однократного введения препарата, средний период полувыведения кеторолака трометамина у пациентов с нарушениями функции почек составляет 6–19 часов и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамина у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушением функции почек почти нет (r = 0,5). У пациентов с заболеванием почек значение AUC∞ каждого из энантиомеров повышается почти на 100% по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1/5 для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамина указывает на увеличение несвязанной фракции.

Отношение AUC∞ энантиомеров кеторолака у здоровых добровольцев и пациентов осталось похожим, что указывает на неселективную экскрецию энантиомеров у пациентов по сравнению со здоровыми добровольцами.

Печеночная недостаточность

Значения периода полувыведения, AUC∞ и Сmax у 7 пациентов с болезнью печени существенно не отличались от показателей здоровых добровольцев.

Клинические характеристики.

Показания

Кеторолака трометамин показан для кратковременного (≤5 дней) лечения умеренной и сильной боли, требующей обезболивания на опиоидном уровне, обычно в послеоперационном периоде.

Противопоказания Кеторолака-Микрохим

• Повышенная чувствительность к кеторолаку или любому другому компоненту препарата;
• пациенты с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе;
• бронхиальная астма, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или другими нестероидными противовоспалительными средствами (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);
• не применяют как анальгезирующее средство перед большим оперативным вмешательством;
• кеторолак трометамин противопоказан при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ)
• тяжелая почечная недостаточность или риск возникновения почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости;
• не применяют при схватках и родах (из-за тормозного влияния на синтез простагландинов кеторолака трометамин может негативно влиять на кровообращение плода и ингибировать сокращение матки, тем самым увеличивая риск возникновения маточного кровотечения);
• подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови и высокий риск кровотечения (из-за способности к ингибированию функции тромбоцитов);
• одновременное лечение другими НПВС, ацетилсалициловой кислотой (из-за кумулятивного риска возникновения серьезных побочных реакций, связанных с НПВС);
• одновременное применение с пробенецидом;
• одновременное применение с пентоксифиллином;
• нейроаксиальное (эпидуральное или интратекальное) введение препарата (из-за содержания алкоголя).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Кеторолак значительно связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолака трометамин не изменяет фармакокинетику других средств из-за индукции или ингибирования ферментов.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин

Трометамин Кеторолака незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывания кеторолака трометамина с белками плазмы крови.
Влияние варфарина и НПВС в целом на желудочно-кишечное кровотечение синергично, поэтому риск возникновения серьезного желудочно-кишечного кровотечения выше у пациентов, которые одновременно применяют оба препарата, чем у тех, которые применяют один.

Ацетилсалициловая кислота

При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВС, не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты побочных явлений.

Диуретики

Клинические исследования, а также постмаркетинговый опыт применения кеторолака трометамина показали, что у некоторых пациентов он способен уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Этот эффект объясняется ингибированием НПВС синтеза простагландинов в почках. Во время сопутствующей терапии с применением НПВС за пациентом следует внимательно наблюдать для выявления признаков почечной недостаточности, а также чтобы убедиться в эффективности диуретических препаратов.

Пробенецид

Сопутствующее применение кеторолака трометамина и пробенецида приводило к снижению клиренса и объему распределения кеторолака трометамина и значительному повышению его плазменных уровней (общий AUC увеличился примерно в 3 раза с 5,4 до 17,8 мкг/ч/мл) и периода вывод (примерно в 2 раза с 6,6 до 15,1 часа). Следовательно, одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.

Литий

НПВС вызывали повышение уровней лития в плазме крови и снижение почечного клиренса лития. Средняя минимальная концентрация лития повышалась на 15%, а почечный клиренс снижался примерно на 20%. Этот эффект объясняется ингибированием НПВС синтеза простагландинов в почках. При одновременном применении НПВС и препаратов лития за пациентами следует внимательно наблюдать для выявления признаков токсичности лития.

Метотрексат

Сообщалось, что НПВС конкурентно ингибируют накопление метотрексата в срезах почек кроликов. Это указывает на то, что НПВС могут усиливать токсичность метотрексата. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении НПВС и метотрексата.

Ингибиторы АПФ/антагонисты ингибиторов ангиотензина II

Одновременное применение ингибиторов АПФ и/или антагонистов ингибиторов ангиотензина II может повышать риск развития нарушений функции почек, особенно у пациентов с уменьшенным объемом межклеточной жидкости.
НПВС могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ и/или антагонистов ингибиторов ангиотензина II. Такое взаимодействие следует помнить при назначении НПВС вместе с ингибиторами АПФ и/или антагонистами ингибиторов ангиотензина II.

Противосудорожные средства

Сообщалось об единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства

При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщали о галлюцинациях.

Пентоксифиллин

Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск кровотечения.

Недеполяризующие миорелаксанты

В постмаркетинговом периоде сообщалось о случаях возможного взаимодействия кеторолака трометамина и неполяризующих миорелаксантов, которое приводило к апноэ. Официальные исследования сопутствующего применения кеторолака трометамина и миорелаксантов не проводились.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС)

Существует повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения при одновременном применении СИОС и НПВС. Следует соблюдать осторожность при их одновременном применении.

Особенности применения препарата

Комбинированное применение кеторолака трометамина внутримышечно и перорально у взрослых пациентов не должно превышать 5 дней.

Маскирование симптомов кортикостероидной недостаточности

Не следует ожидать, что кеторолак трометамин заменит кортикостероиды или будет лечить кортикостероидную недостаточность. Внезапное прекращение приема кортикостероидов может привести к обострению заболевания.

Пациентам, получающим длительную терапию кортикостероидами, следует медленно снижать терапию, если принято решение прекратить применение кортикостероидов. Фармакологическая активность кеторолака трометамина по снижению воспаления может уменьшить полезность этого диагностического признака в выявлении осложнений предполагаемых неинфекционных болезненных состояний.

Воздействие на пищеварительный тракт

Кеторолака трометамин противопоказан пациентам с активной пептической язвой и/или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе.

Кеторолаку трометамин способен вызывать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта, включая кровотечение, образование язв и перфорацию желудка, тонкой и толстой кишки, которые могут привести к летальным исходам. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамин, в любое время с симптомами-предвестниками или без них.

Только у одного из пяти пациентов, применявших НПВС, возникшие серьезные симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются симптоматическими. Незначительные проблемы с верхним отделом желудочно-кишечного тракта, такие как диспепсия, распространены и могут возникать также в любое время при лечении НПВС.

Частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения кеторолаком трометамином. Не рекомендуется использовать кеторолак трометамин более 5 дней.
Однако даже кратковременная терапия не без риска. Кроме наличия ранее перенесенной язвенной болезни, провоцирующими факторами, увеличивающими риск желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получающих НПВС, включают одновременное применение пероральных кортикостероидов или антикоагулянтов, более длительную терапию НПВС, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое состояние. . Большинство спонтанных сообщений о смертельных исходах желудочно-кишечного тракта имели отношение к пожилым или ослабленным пациентам, поэтому следует с осторожностью назначать лечение этой группе населения.

С целью минимизации потенциального риска возникновения неблагоприятных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, необходимо использовать эффективную дозу кеторолака трометамина в течение кратчайшего периода лечения. Необходимо проводить мониторинг на предмет признаков и симптомов неблагоприятных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и кровь.

течей во время лечения НПВС, и при необходимости, начать соответствующее лечение. Подобные действия должны включать прекращение применения кеторолака трометамина до полного исчезновения симптоматики возникших серьезных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Для пациентов с высоким риском возникновения подобных нежелательных явлений следует рассмотреть альтернативные методы лечения, не включающие применение НПВС.

НПВС следует назначать с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) в анамнезе из-за риска их усиления.

Применение НПВС, включая кеторолак, может быть связано с повышенным риском несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза. Рекомендуется тщательное медицинское наблюдение и осторожность при применении кеторолака после операций на желудочно-кишечном тракте.

Гематологические эффекты

У пациентов, применявших НПВС, были зарегистрированы случаи анемии. Это может быть обусловлено скрытой или значительной потерей крови, задержкой жидкости или воздействием на эритропоэз, которое еще полностью не описано. Если у пациента при применении кеторолака трометамина есть какие-либо признаки или симптомы анемии, следует осуществлять мониторинг уровня гемоглобина или показателя гематокрита. У некоторых пациентов НПВС ингибируют агрегацию тромбоцитов и, как было показано, повышают время кровотечения. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, менее длительно и обратимо. Пациентов с нарушением свертывания крови, или получающих антикоагулянты необходимо тщательно контролировать.

Кровотечения

Поскольку простагландины играют важную роль в гемостазе, а НПВС также влияют на агрегацию тромбоцитов, применение кеторолака трометамина у пациентов с нарушением свертывания крови должно проводиться с особой осторожностью и под наблюдением врача. Пациенты, получающие терапевтические дозы антикоагулянтов (например, гепарина или производных дикумарола), имеют повышенный риск возникновения кровотечения; таким образом, применять такую сопутствующую терапию необходимо крайне осторожно. Одновременное применение кеторолака трометамина и профилактических низких доз гепарина (от 2500 до 5000 единиц каждые 12 часов), варфарина и декстранов не изучалось, но такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Поскольку данные подобных исследований отсутствуют, необходимо оценить соотношение польза/риска и применять такую сопутствующую терапию пациентам с особой осторожностью. По состоянию пациентов, принимающих другие лекарственные средства, отрицательно влияющие на гемостаз, при применении кеторолака трометамина следует внимательно наблюдать.

Постмаркетинговый опыт периоперационного внутримышечного применения кеторолака трометамина свидетельствует о появлении послеоперационных гематом и других признаков кровотечения в ране. Поэтому следует избегать периоперационного и послеоперационного применения кеторолака трометамина; следует соблюдать осторожность при применении пациентам с повышенным риском кровотечений.

Воздействие на почки

Длительное применение НПВС приводило к медуллярному некрозу почек и другим нарушениям почек.

Нефротоксичность наблюдалась также у пациентов, у которых компенсирующую роль в поддержании почечной перфузии играют почечные простагландины. У таких пациентов применение НПВС может вызывать зависимое от дозы уменьшение продуцирования простагландинов и, как следствие, – уменьшение почечного кровотока, что может вызвать выраженную декомпенсацию функции почек. К группе повышенного риска развития этих реакций относятся пациенты с нарушением функции почек, обезвоживание, гиповолемия, сердечная недостаточность, нарушение функций печени, пациенты, принимающие диуретики, ингибиторы АПФ, а также пациенты пожилого возраста. Прекращение применения препарата обычно сопровождается возвращением в состояние, которое наблюдалось до начала лечения.

Кеторолака трометамин и его метаболиты выводятся главным образом почками, что у пациентов с пониженным клиренсом креатинина приводит к снижению клиренса препарата. Таким образом, применять кеторолака трометамин пациентам с нарушениями функции почек следует с осторожностью и под тщательным наблюдением врача (см. «Способ применения и дозы»). Были зафиксированы сообщения о возникновении ОПН, интерстициального нефрита и нефротического синдрома.

Нарушение функции почек

Кеторолака трометамина противопоказан пациентам с выраженной почечной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»). Поскольку кеторолака трометамин является мощным ингибитором синтеза простагландинов, его следует использовать с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек или заболеваниями почек в анамнезе. Поскольку пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенный риск развития острой почечной декомпенсации или недостаточности, необходимо оценить пользу и риск применения кеторолака трометамина таким пациентам.

Анафилактические/анафилактоидные реакции

Как и в случае с другими НПВС, анафилактические/анафилактоидные реакции могут возникать у пациентов с применением кеторолака трометамина. Препарат не следует назначать пациентам с аспириновой триадой. Такой комплекс симптомов обычно встречается у пациентов с астмой и диагностированным ринитом или без носовых полипов, или у которых наблюдается тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм на фоне применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).

При возникновении анафилактических/анафилактоидных реакций необходимо обратиться за медицинской помощью.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Кардиоваскулярные и тромботические события

Клинические исследования нескольких селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ-2 группы НПВС продолжительностью до 3 лет продемонстрировали повышенный риск возникновения серьезных кардиоваскулярных тромботических событий, включая инфаркт миокарда и инсульт, которые могут быть летальными. Исходя из имеющихся данных, неясно, риск развития тромботических сердечно-сосудистых осложнений подобен всем НПВС. Относительное повышение частоты серьезных тромботических сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с частотой на начальном уровне, связываемое с применением НПВС, происходит как у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их возникновений, так и у пациентов без таких заболеваний и факторов. Однако пациенты с известным сердечно-сосудистым заболеванием или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имели еще более высокую абсолютную частоту серьезных тромботических сердечно-сосудистых осложнений из-за повышенной частоты этих факторов и заболеваний на начальном уровне. В некоторых обсервационных исследованиях было установлено, что повышенный риск серьезных тромботических сердечно-сосудистых осложнений появлялся уже на первых неделях лечения. Повышение риска тромботических сердечно-сосудистых осложнений наиболее стабильно наблюдалось при применении препарата в более высоких дозах.

Для минимизации потенциального риска побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с НПВС следует использовать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего возможного периода лечения. Врачи и пациенты должны внимательно наблюдать развитие таких реакций на протяжении всего курса лечения даже в случае отсутствия в прошлом симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует сообщить пациентам о симптомах серьезных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и о мерах, которые необходимо принять при их возникновении.

Прямые доказательства того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты уменьшает повышенный риск серьезных тромботических сердечно-сосудистых осложнений, связанных с применением НПВС, отсутствуют. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и НПВС, в том числе кеторолака трометамина, повышает риск серьезных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»).
Состояние после хирургической операции по аортокоронарному шунтированию
В двух крупных контролируемых клинических исследованиях применение НПВС, являющегося селективным ингибитором ЦОГ-2 для контроля боли в первые 10–14 дней после аортокоронарного шунтирования, была выявлена повышенная частота случаев инфаркта миокарда и инсульта. Применение НПВС при аортокоронарном шунтировании противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты после инфаркта миокарда

В процессе обсервационных исследований, проведенных Датским национальным реестром, было продемонстрировано, что пациенты, применявшие НПВС в период после инфаркта миокарда, имели под повышенный риск повторного инфаркта, летального исхода, вызванного сердечно-сосудистыми заболеваниями, и летального исхода по какой-либо причине, начиная с первой недели лечения. В одинаковых когортах частота смертей в первый год после ИМ составляла 20 на 100 человеко-лет у пациентов, получавших НПВП, по сравнению с 12 на 100 человеко-лет у пациентов, не получавших НПВС. Хотя абсолютное количество летальных исходов уменьшается через год после перенесенного ИМ, анализ результатов по крайней мере четырех лет последующего наблюдения продемонстрировал, что повышенный относительный риск летальных исходов у пациентов, применявших НПВС, сохраняется.
Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с недавним инфарктом миокарда, кроме случаев, когда ожидаемая польза от лечения преобладает риск рецидива тромботического сердечно-сосудистого осложнения. Если кеторолака трометамина применяют пациентам с недавним инфарктом миокарда, следует проводить мониторинг состояния пациента на предмет появления признаков ишемии сердца.

Артериальная гипертензия

Применение НПВС, в том числе кеторолака трометамина, может привести к развитию артериальной гипертензии или ухудшению существующей артериальной гипертензии, и в каждом случае возможно повышение частоты побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. У пациентов, принимающих диуретики группы тиазидов или петлевые диуретические средства, может наблюдаться нарушение ответа на эти лекарственные средства при применении НПВС. НПВС, включая кеторолака трометамин, необходимо применять с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией. Необходимо проводить контроль АД в начале лечения НПВС и на протяжении всего курса терапии.

Сердечная недостаточность и отеки

Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований «Trialists' Collaboration» коксиба и традиционных НПВС продемонстрировали приблизительно двукратное повышение случаев госпитализации в связи с сердечной недостаточностью у пациентов, получавших селективные ЦОГ-2 препараты, и у пациентов, применявших неселективные НПВС, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
В исследовании Датского национального реестра у пациентов с сердечной недостаточностью НПВС повышало риск инфаркта миокарда, госпитализации в связи с сердечной недостаточностью и летального исхода.
Кроме того, у некоторых пациентов, применявших НПВС, наблюдали задержку жидкости и отек. Применение кеторолака трометамина может ослаблять сердечно-сосудистые эффекты нескольких лекарственных средств, применяемых для лечения этих заболеваний (например, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина) (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, кроме случаев, когда ожидаемая польза от лечения преобладает риск нарушения сердечной недостаточности. Если кеторолака трометамина применяют пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, следует проводить мониторинг состояния пациентов на предмет наличия признаков нарушения сердечной недостаточности.

Серьезные кожные реакции

Кеторолаку трометамин может вызвать развитие серьезных побочных реакций со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые могут быть летальными. Эти серьезные реакции могут развиваться без упреждающих симптомов. Пациентам необходимо сообщить о признаках и симптомах серьезных кожных реакций и необходимости прекращения применения кеторолака трометамина при первом появлении высыпания на коже или любых других признаков гиперчувствительности.

Реакция на лекарственное средство с эозинофилией и системными симптомами (DRESS)

Сообщалось о реакции на лекарственное средство с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) у пациентов, принимавших НПВС, таких как кеторолак-трометамин. Некоторые из этих событий были смертельны или опасны для жизни. DRESS обычно, но не исключительно, проявляется лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией и/или отеком лица. Другие клинические проявления могут включать в себя гепатит, нефрит, гематологические аномалии, миокардит или миозит. Иногда DRESS может напоминать острую вирусную инфекцию. Часто присутствует эозинофилия. Поскольку это расстройство проявляется по-разному, могут быть задействованы другие системы органов, не указанные здесь. Ранние проявления гиперчувствительности, такие как лихорадка или лимфаденопатия, могут присутствовать, даже если сыпь не заметна. Если такие признаки или симптомы присутствуют, необходимо прекратить прием кеторолака трометамина и обратиться к врачу.

Нарушение функции печени

Кеторолака трометамина следует с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции печени или заболеваниями печени в анамнезе. Повышение показателей печеночных ферментов наблюдалось у 15% пациентов, применявших НПВС, в том числе кеторолака трометамина. Эти лабораторные отклонения могут прогрессировать или оставаться неизменными, или могут быть преходящими при продолжении терапии. Значительные повышения АЛТ и АСТ (более чем в 3 раза нормы) в сыворотке крови наблюдались в контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1% пациентов. Кроме того, были сообщения о редких случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях - летальные.
Пациенты с симптомами и признаками нарушения печени или отклонениями в печеночных пробах должны быть обследованы на предмет наличия признаков более тяжелой печеночной недостаточности. Кеторолака трометамина следует отменять в случае появления клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь).

Общая доза для пациентов от 65 лет не должна превышать 60 мг.

Обострение бронхиальной астмы, связанное с чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте
Пациенты с бронхиальной астмой могут иметь аспириновую астму. Использование ацетилсалициловой кислоты у пациентов с аспириновой астмой, ассоциированной с тяжелым бронхоспазмом, может привести к летальному исходу. Поскольку перекрестная реактивность, включая бронхоспазм, между ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС была зарегистрирована у таких чувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов, кеторолака трометамин не следует назначать пациентам с этой формой чувствительности к ацетилсалициловой кислоте.

Мониторинг результатов лабораторных анализов

Поскольку серьезные желудочно-кишечные

кровотечения, гепатотоксичность и повреждение почек могут возникнуть без предупреждающих симптомов и признаков, следует рассмотреть возможность мониторинга пациентов, применяющих препарат в течение длительного периода с периодическим исполнением общего и биохимического анализов крови.
Применение кеторолака трометамина следует прекратить, если возникают клинические признаки и симптомы гепатотоксичности или повреждения почек, системные проявления (например, эозинофилия, сыпь и т.п.) или если патологические показатели печеночных проб сохраняются или ухудшаются.
Это лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголя) менее 100 мг/дозу.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Данные, полученные для животных

Репродуктивные исследования проводились во время органогенеза с использованием ежедневной пероральной дозы кеторолака трометамина 3,6 мг/кг (в 0,37 раза выше AUC для человека) у кроликов и 10 мг/кг (в 1,0 раза выше AUC для человека) у крыс. Эти исследования не выявили доказательств тератогенности для плода. Согласно исследованиям, проведенным на животных, не всегда возможно достаточно оценить потенциал возникновения неблагоприятных последствий развития у человека. Пероральные дозы кеторолака трометамина в дозе 1,5 мг/кг (0,14 AUC человека), которые вводили после 17-го дня беременности, вызывали дистокию и более высокую смертность детенышей у крыс. На основе данных на животных показано, что простагландины играют важную роль в проницаемости сосудов эндометрия, имплантации бластоциста и децидуализации. В доклинических исследованиях применение ингибиторов синтеза простагландинов, таких как кеторолак трометамин, приводило к увеличению потерь до и после имплантации. Также было показано, что простагландины играют немаловажную роль в развитии почек плода. В опубликованных исследованиях на животных сообщалось, что ингибиторы синтеза простагландинов нарушают развитие почек при применении в клинически значимых дозах. Расчетный фоновый риск серьезных врожденных дефектов и выкидыша для указанной популяции неизвестен. Все беременности имеют фоновый риск врожденных пороков, потерь или других неблагоприятных последствий.

Данные, полученные для человека

Адекватные и контролируемые исследования применения кеторолака трометамина беременным женщинам отсутствуют. Применение кеторолака трометамина в период беременности рекомендуется в случае, когда польза матери превышает потенциальные риски для плода.
Из-за известных эффектов НПВС на сердечно-сосудистую систему плода (преждевременное закрытие артериального протока) следует избегать применения препарата в период беременности (особенно в ІІІ триместре).
Начиная с 20-й недели беременности, применение лекарственного средства Кеторолак-Микрохим может вызвать олигогидрамнион вследствие дисфункции почек плода. Это может произойти вскоре после начала лечения и обычно обратимо после прекращения лечения. Кроме того, есть сообщение об сужении артериального протока после лечения во втором триместре беременности, которое в большинстве случаев исчезало после прекращения лечения. Поэтому назначение кеторолака в I и II триместрах беременности возможно только в случае крайней необходимости. При назначении кеторолака женщинам, которые планируют беременность, или в I и II триместрах беременности следует применять наименьшую возможную эффективную дозу в течение как можно более короткого срока лечения.
После воздействия лекарственного средства Кеторолак-Микрохим в течение нескольких дней, начиная с 20-й гестационной недели, в дородовом мониторинге следует рассмотреть олигогидрамнион и сужение артериального протока. Если обнаружен олигогидрамнион или сужение артериального протока, применение лекарственного средства Кеторолак-Микрохим следует прекратить.

Во время ІІІ триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов вызывают:
риски для плода:

• кардиопульмональный токсический синдром (преждевременное сужение/закрытие артериального протока и легочная гипертензия);
• нарушение функции почек (см. выше), что может прогрессировать до почечной недостаточности с развитием маловодия;

риски в конце беременности для матери и ребенка:

• удлинение времени кровотечения (эффект угнетения агрегации тромбоцитов), что возможно даже при применении низких доз;
• задержка сокращения матки с соответствующей задержкой родов и затяжными родами.

Схватки и роды

Применение кеторолака трометамина противопоказано во время схваток и родов, поскольку из-за ингибирующего эффекта синтеза простагландинов он может оказать негативное влияние на кровообращение плода и подавлять сокращение матки, увеличивая тем самым риск кровотечения.

Фертильность

Применение кеторолака трометамина, как и любого другого лекарственного средства, подавляющего синтез циклооксигеназы/простагландина, может ухудшить фертильность и не рекомендуется женщинам, пытающимся забеременеть. Следует рассмотреть возможность отмены кеторолака трометамина женщинам, которые испытывают трудности с зачатием или проходят обследование на предмет бесплодия.

Кормление грудью

Ограниченные данные одного опуб

леченого исследования с участием 10 лактирующих женщин, кормивших грудью в течение 2–6 дней после родов, свидетельствуют о низком содержании кеторолака в грудном молоке. Уровни были неопределены (менее 5 мг/мл) у 4 пациенток. После однократного ведения 10 мг кеторолака наблюдалась его максимальная концентрация в молоке – 7,3 нг/мл, а максимальное соотношение молока к плазме составляло 0,037.
После дневной дозировки кеторолака (10 мл каждые 6 ч) максимальная концентрация в молоке составляла 7,9 нг/мл, а максимальное соотношение молока к плазме - 0,025. При ежедневном применении 400–1000 мл материнского молока и массы тела матери 60 кг рассчитана максимальная суточная доза для младенцев, которая составляет 0,00263 мг/кг – 0,4 % от дозы, скорректированной с учетом массы тела матери.
Не применять в период кормления грудью из-за возможного негативного влияния ингибиторов синтеза простагландина на грудных детей.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

В период лечения необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и скорости психомоторных реакций в связи с возможным развитием побочных реакций со стороны нервной системы.

Способ применения и дозы Кеторолак-Микрохим

Рекомендуется оценить потенциальные преимущества и риски применения кеторолака трометамина и других вариантов лечения перед принятием решения о лечении кеторолака трометамином. Применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода в соответствии с индивидуальными целями лечения пациента. У взрослых общая продолжительность внутримышечного введения кеторолака трометамина и перорального кеторолака трометамина не должна превышать 5 дней. У взрослых пероральный прием кеторолака трометамина показан только как продолжение терапии после внутримышечного введения кеторолака трометамина.

Инъекции кеторолака трометамина можно применять как однократную дозу, или многократную дозу по графику или «по необходимости» для лечения умеренно сильной, острой боли, требующей обезболивания на уровне опиоидов, как правило, в послеоперационном периоде. Перед применением кеторолака трометамина необходимо откорректировать гиповолемию (см. раздел «Особенности применения» – Воздействие на почки). Пациентов следует как можно скорее перевести на альтернативные анальгетики, терапия кеторолаком трометамином не должна превышать 5 дней.

Внутримышечно вводить медленно и глубоко в мышцу.

Анальгетический эффект наблюдается примерно через 30 минут, а максимальное обезболивание наступает через 1–2 часа. В общей сложности средняя продолжительность аналгезии составляет 4–6 часов.

Однократная доза: следующую схему следует ограничить только однократным применением

• Пациенты в возрасте <65 лет: однократно 60 мг
• Пациенты старше 65 лет, с нарушением функции почек и/или с массой тела менее 50 кг: однократно 30 мг.
• Многократная дозировка
• Пациенты старше 65 лет: рекомендованная доза составляет 30 мг кеторолака трометамина для инъекций каждые 6 часов. Максимальная суточная дозировка для этой возрастной группы не должна превышать 120 мг.

Для пациентов старше 65 лет, пациентов с нарушением функции почек (см. раздел «Особенности применения») и пациентов с массой тела менее 50 кг: рекомендованная доза составляет 15 мг кеторолака трометамина для инъекций каждые 6 часов. Максимальная суточная доза для этих пациентов не должна превышать 60 мг.
При возникновении «прорывной боли» не следует увеличивать дозу или частоту приема кеторолака трометамина. Следует рассмотреть возможность дополнения этих схем низкими дозами опиоидов «при необходимости».

Дети.

Препарат не предназначен для использования в педиатрической популяции. Безопасность и эффективность кеторолака трометамина у детей младше 17 лет не установлена.

Передозировка

Симптомы

Симптомы острой передозировки НПВС, как правило, ограничиваются заторможенностью, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области живота и обычно обратимы при применении поддерживающей терапии. Были зарегистрированы случаи желудочно-кишечного кровотечения. В редких случаях были зарегистрированы артериальная гипертензия, ОПН, подавление дыхания и кома. Анафилактоидные реакции возникают после применения терапевтических доз НПВС и передозировки.

Лечение

При передозировке НПВС пациентам необходимо проводить симптоматическое и поддерживающее лечение. Специальных антидотов нет. Применение форсированного диуреза, алкилирование мочи, гемодиализа или переливание крови неэффективно из-за высокого связывания препарата с белками плазмы крови. Одноразовые передозировки кеторолаком в разное время приводили к боли в животе, тошноте, рвоте, гипервентиляции, пептическим язвам и/или эрозивному гастриту, нарушению функции почек, которые проходили после отмены препарата.

Побочные реакции Кеторолака-Микрохим

Частота побочных реакций возрастает при более высоких дозах кеторолака трометамина. Необходимо быть осторожными относительно серьезных осложнений, которые могут наблюдаться при применении нет кеторолака трометамина, а именно язва желудочно-кишечного тракта, кровотечение и перфорация, послеоперационное кровотечение, ОПН, анафилактические и анафилактоидные реакции, печеночная недостаточность. При ненадлежащем применении кеторолака трометамина вышеуказанные осложнения могут иметь серьезные последствия.

Последующие побочные реакции были зарегистрированы у 1–10% пациентов, применявших кеторолака трометамин или другие НПВС в клинических исследованиях:

Со стороны желудочно-кишечного тракта: боль в животе, метеоризм, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, стоматит, запор, диарея, ощущение переполнения желудка, изжога, рвота, диспепсия, пептическая язва (желудка/двенадцатиперстной кишки), тошнота.
Другие: нарушение функции почек, сонливость, головные боли, боль в месте введения, сыпь, анемия, отеки, артериальная гипертензия, зуд, звон в ушах, головокружение, повышение печеночных ферментов, удлинение времени кровотечения, пурпура, потливость.
Единичные побочные реакции, которые были зафиксированы в клинических исследованиях у < 1% пациентов, применявших кеторолака трометамин или другие НПВС:
Инфекции и инвазии: лихорадка, инфекции, сепсис.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: застойная сердечная недостаточность, пальпитация, бледность, тахикардия, синкопе.
Со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция, светочувствительность, крапивница.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: анорексия, сухость во рту, отрыжка, эзофагит, усиленная жажда, гастрит, глоссит, кровавая рвота, гепатит, повышение аппетита, желтуха, молотое, ректальное кровотечение.
Со стороны крови и лимфатической системы: экхимозы, эозинофилия, носовое кровотечение, лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны метаболизма и обмена веществ изменения массы тела.
Со стороны нервной системы: необычные сновидения, нарушения мышления, тревожность, астения, спутанность сознания, депрессия, эйфория, экстрапирамидные симптомы, галлюцинации, гиперкинезия, неспособность сконцентрироваться, бессонница, нервозность, парестезия, сонливость, ступор, ступор.
Со стороны репродуктивной системы: женское бесплодие.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения: астма, кашель, одышка, отек легких, ринит.
Специфические реакции: нарушение вкусовых ощущений, нарушение зрения, помутнение зрения, потеря слуха, неврит зрительного нерва.
Со стороны почек и мочевыводящей системы: цистит, дизурия, гематурия, повышенная частота мочеиспускания, интерстициальный нефрит, олигурия/полиурия, протеинурия, почечная недостаточность, задержка мочи.
Другие редко возникающие побочные реакции, о которых стало известно в постмаркетинговый период:
Общие нарушения: ангионевротический отек, реакции гиперчувствительности, такие как анафилаксия, что может привести к летальному исходу, анафилактоидные реакции, отек гортани, отек языка, миалгия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия, боли в грудной клетке, гиперемия, гипотензия, инфаркт миокарда, васкулит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: эксфолиативный дерматит, мультиформная эритема, синдром Лайелла, буллезные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: острый панкреатит, печеночная недостаточность, язвенный стоматит, обострение язвенного колита и болезни Крона.
Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, панцитопения, послеоперационное кровотечение (редко требует переливания крови).
Нарушения метаболизма и обмена веществ: гипергликемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.
Со стороны центральной нервной системы: асептический менингит, судороги, кома, психоз.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения: бронхоспазм, подавление дыхания, пневмония.
Специфические реакции: конъюктивит.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: боли в боку (с/без гематурии и/или азотемии), гемолитический уремический синдром.
Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать о всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствии эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 С в оригинальной упаковке.
Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.
Инъекции кеторолака трометамина нельзя смешивать в малых объемах (например, в шприце) с морфина сульфатом, меперидина гидрохлоридом, прометазина гидрохлоридом или гидроксизина гидрохлоридом из-за образования осадка.

Упаковка

По 1 мл в ампулах из светозащитного стекла, по 10 ампул (5×2) в кассетах в пачке из картона.

Категория отпуска из аптеки

По рецепту.