Онбрез бризхайлер

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу.

ОНБРЕЗ БРИЗХАЙЛЕР

(ONBREZ^® BREEZHALER^®)

• Склад
• Фармакологічні властивості
• Показання
• Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
• Застосування у період вагітності або годування груддю
• Діти
• Передозування
• Побічні реакції

Склад:

діюча речовина: indacaterol maleate;

1 капсула містить індакатеролу малеату еквівалентно 150 мкг або 300 мкг індакатеролу, що відповідає 120 мкг або 240 мкг цільової дози, яка вивільняється;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, желатин.

Лікарська форма. Порошок для інгаляцій, тверді капсули.

Основні фізико-хімічні властивості:

природньо прозорі (безбарвні) капсули розміром 3 з нанесеним чорним кольором знаком «» під чорною смугою на кришці та нанесеним чорним кольором написом «IDL 150» над чорною смугою на корпусі, містять порошок від білого до практично білого кольору;

природньо прозорі (безбарвні) капсули розміром 3 з нанесеним синім кольором знаком «» під синьою смугою на кришці та нанесеним синім кольором написом «IDL 300» над синьою смугою на корпусі, містять порошок від білого до практично білого кольору.

Фармакотерапевтична група. Адренергічні препарати для інгаляційного застосування. Селективні агоністи бета₂-адренорецепторів.  

Код АТХ R03A C18.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Фармакологічні ефекти агоністів бета₂-адренорецепторів принаймні частково зумовлені стимуляцією внутрішньоклітинної аденілциклази, ферменту, що каталізує перетворення аденозинтрифосфату (АТФ) у циклічний-3',5'-аденозинмонофосфат (циклічний монофосфат). Підвищений рівень циклічного АМФ призводить до розслаблення гладких м’язів бронхів. Дослідження in vitro показали, що індакатерол має активність агоніста бета₂-рецепторів тривалої дії, що у 24 рази вища від активності до бета₁-рецепторів і в 20 разів вища від активності до бета₃-рецепторів. Після інгаляції індакатерол діє місцево в легенях як бронходилататор. Індакатерол є частковим агоністом бета₂-адренорецепторів людини з наномолярною активністю. В ізольованому бронху людини індакатерол продемонстрував швидкий початок та тривалість дії.

Хоча бета₂-рецептори переважають серед адренорецепторів у гладких м’язах бронхів, а бета₁-рецептори переважають серед рецепторів у серці людини, в людському серці також є бета₂-адренорецептори, що становлять 10-50 % від загального числа адренорецепторів. Точна функція бета₂-адренорецепторів у серці людини невідома, але їх присутність підвищує імовірність впливу високо селективних агоністів бета₂-адренорецепторів на функцію серця.

Фармакодинамічні ефекти

Онбрез Бризхайлер, який слід приймати 1 раз на добу в дозах 150 мкг та 300 мкг, забезпечував постійне значуще покращення функції легенів (ОФВ₁) протягом 24 годин під час ряду клінічних фармакодинамічних досліджень і досліджень ефективності застосування препарату. Спостерігався швидкий початок дії, протягом 5 хвилин після інгаляції препарату Онбрез Бризхайлер, з підвищенням ОФВ₁ відносно початкового показника на 110-160 мл, порівняно зі швидкодіючим агоністом бета₂-адренорецепторів сальбутамолом 200 мкг, і статистично значно швидший початок дії порівняно з сальметеролом/флутиказоном 50/500 мкг. Максимальний ефект препарату Онбрез Бризхайлер на ОФВ₁ відносно початкового показника становив 250-330 мл у рівноважному стані. Бронхолітичний ефект не залежав від часу введення дози (вранці або ввечері).

Онбрез Бризхайлер скорочував перерозтягнення легенів як динамічне, так і в стані спокою, що призводило до збільшення дихальної ємності порівняно з плацебо.

Вплив на електрофізіологію серця

Результати подвійного сліпого, плацебо- та активно (моксифлоксацин)-контрольованого дослідження, що проводилося протягом 2 тижнів з участю 404 здорових добровольців, продемонстрували максимальне середнє (90 % довірчі інтервали) подовження інтервалу QTcF (у мс) – 2,66 (0,55, 4,77), 2,98 (1,02, 4,93) і 3,34 (0,86, 5,82) після застосування багаторазових доз препарату (150 мкг, 300 мкг і 600 мкг відповідно). Таким чином, це вказує на відсутність ризику щодо проаритмічного потенціалу, пов’язаного з подовженням інтервалу QT при застосуванні рекомендованих терапевтичних доз препарату або доз, що в два рази перевищують максимальну рекомендовану дозу. Даних щодо зв’язку концентрації препарату з дельта QTc в діапазоні оцінюваних доз отримано не було.

Як було продемонстровано в 26-тижневому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні фази III з участю 605 пацієнтів з ХОЗЛ, клінічно значуща відмінність у розвитку явищ аритмії при 24-годинному моніторингу на початковому рівні і тричі протягом 26-тижневого лікування не спостерігалася між пацієнтами, які отримували рекомендовані дози препарату Онбрез Бризхайлер, і пацієнтами, які отримували плацебо або тіотропій.

Клінічна ефективність і безпека

Програма клінічних досліджень включала одне 12-тижневе дослідження, два 6-місячних дослідження (одне з яких було подовжено до одного року для оцінки безпеки застосування і переносимості препарату) і одне однорічне рандомізоване контрольоване дослідження з участю пацієнтів з клінічним діагнозом ХОЗЛ. Ці дослідження включали такі критерії оцінювання функції легень і стану здоров’я як задишка, загострення захворювання і пов’язана зі здоров’ям якість життя.

Функція легень

При застосуванні препарату Онбрез Бризхайлер в дозах 150 мкг і 300 мкг 1 раз на добу, наявне клінічно значуще покращення функції легень. У 12-тижневій первинній кінцевій точці

(24-годинний мінімальний ОФВ₁) застосування препарату в дозі 150 мкг призвело до збільшення показника на 130-180 мл порівняно із застосуванням плацебо (p<0,001) і до збільшення показника на 60 мл порівняно із застосуванням сальметеролу в дозі 50 мкг два рази на добу (p<0,001). Застосування препарату в дозі 300 мкг призвело до збільшення показника на 170-180 мл порівняно із застосуванням плацебо (p<0,001) і до збільшення показника на 100 мл порівняно із застосуванням формотеролу в дозі 12 мкг два рази на добу (p<0,001). Застосування обох доз препарату призвело до збільшення на 40-50 мл показника порівняно з незамаскованим застосуванням тіотропію в дозі 18 мкг 1 раз на добу (150 мкг, p=0,004; 300 мкг, p=0,01).

24-годинний бронхолітичний ефект препарату Онбрез Бризхайлер підтримувався після застосування першої дози протягом однорічного періоду лікування без ознак втрати ефективності (тахіфілаксії).

Симтоматичні переваги

Обидві дози показали статистично значуще полегшення симптомів захворювання порівняно із застосуванням плацебо – задишки і стану здоров’я, які оцінювалися за допомогою динамічного індексу задишки (TDI) та опитування госпіталю Святого Георгія для оцінки дихальної функції (SGRQ) відповідно. Величина відповіді була зазвичай вищою, ніж це було виявлено при застосуванні активних препаратів порівняння (Таблиця). Крім того, пацієнти, які отримували препарат Онбрез Бризхайлер, потребували застосування значно меншої кількості лікарських засобів невідкладної допомоги, мали значно більшу кількість днів, коли не було потреби у застосуванні цих препаратів порівняно з плацебо, а також мали значно більший відсоток днів з відсутністю симптомів захворювання у денний час.

Об’єднаний аналіз даних ефективності лікування протягом 6 місяців показав, що частота випадків загострення ХОЗЛ була статистично значуще нижчою, ніж частота випадків загострення захворювання у групі застосування плацебо. При зіставленні видів лікування порівняно з плацебо при застосуванні препарату в дозах 150 мкг і 300 мкг були визначені співвідношення частот на рівні 0,68 (95 % ДІ [0,47, 0,98]; p-значення 0,036) і 0,74 (95 % ДI [0,56, 0,96]; p-значення 0,026) відповідно. Стосовно осіб африканського походження досвід лікування препаратом обмежений.

Таблиця. Полегшення симптомів при проведенні лікування тривалістю 6 місяців

Дизайн дослідження із застосуванням

^а індакатеролу в дозі 150 мкг, сальметеролу і плацебо;

^b індакатеролу в дозах 150 і 300 мкг, тіотропію і плацебо;

^с індакатеролу в дозі 300 мкг, формотеролу і плацебо.

^†MCID – мінімальна клінічно важлива відмінність (зміна в TDI на ≥ 1 пункт, зміна в SGRQ на

≥ 4 пункти).

н/о – не оцінювалося впродовж шести місяців.

Педіатрична популяція

Європейське агентство з лікарських засобів відмовилося від зобов’язання представити результати досліджень препарату Онбрез Бризхайлер в усіх підгрупах педіатричної популяції при хронічному обструктивному захворюванні легень (ХОЗЛ).

Фармакокінетика.  

Абсорбція

Середній час досягнення максимальної концентрації індакатеролу в сироватці крові становив приблизно 15 хвилин після введення одноразових або повторних інгаляційних доз. Системна дія індакатеролу збільшувалася при пропорційному підвищенні дози (з 150 мкг до 600 мкг). Абсолютна біодоступність індакатеролу після застосування інгаляційної дози у середньому становила 43 %. Системна дія зумовлюється поєднанням абсорбції індакатеролу в легенях (приблизно 75 %) і кишечнику (приблизно 25 %).

Концентрація індакатеролу в сироватці крові підвищується при повторному введенні індакатеролу 1 раз на добу. Рівноважний стан досягається протягом 12-14 днів. Середнє відношення кумуляції індакатеролу, тобто AUC за 24-годинний інтервал дозування на 14-й день порівняно з 1-м днем знаходилося в діапазоні від 2,9 до 3,5 для інгаляційних доз від 150 мкг до 600 мкг 1 раз на добу.

Розподіл

Після внутрішньовенної інфузії об’єм розподілу індакатеролу протягом фази кінцевого виведення становив 2557 літрів, що свідчить про значний розподіл індакатеролу. Зв’язування індакатеролу in vitro з білками сироватки і плазми крові становило 94,1-95,3 % і 95,1-96,2 % відповідно.

Біотрансформація

Після перорального застосування радіоактивно міченого індакатеролу під час дослідження ADME (абсорбції, розподілу, метаболізму і виведення) у людей індакатерол в незміненому вигляді був основним компонентом, що виявлявся в сироватці крові і становив близько третини сумарного показника AUC за 24 години. Гідроксильований похідний метаболіт був найбільш значущим у сироватці крові. Фенольний О-глюкуронід індакатеролу і гідроксильований індакатерол також були значущими метаболітами. Також були визначені такі метаболіти: діастереомер гідроксильованого похідного, N-глюкуронід індакатеролу та С- і N-деалкільовані продукти.

Дослідження in vitro показали, що ізоформа UGT1А1 виявляється єдиною ізоформою уридиндифосфатглюкуронозилтрансферази (UGT), що метаболізувала індакатерол до фенольного О-глюкуроніду. Окиснювальні метаболіти були знайдені при інкубації з рекомбінантними CYP1A1, CYP2D6 і CYP3A4. CYP3A4 вважається домінуючим ізоферментом, що бере участь у процесі гідроксилювання індакатеролу. Дослідження in vitro також показали, що індакатерол є низькоафінним субстратом для еффлюксної помпи Р-gp.

Виведення

У клінічних дослідженнях, що включали аналіз сечі, кількість індакатеролу, виведеного в незміненому вигляді з сечею, в цілому була нижча, ніж 2 % від дози. Нирковий кліренс індакатеролу в середньому становив 0,46-1,20 л/год. При порівнянні з сироватковим кліренсом індакатеролу 23,3 л/годину, стає очевидним, що нирковий кліренс відіграє незначну роль (приблизно 2-5 % системного кліренсу) у виведенні системно доступного індакатеролу.

У дослідженні ADME з участю пацієнтів, в якому індакатерол застосовували перорально, шлях виведення індакатеролу з калом переважав над виведенням індакатеролу з сечею. Індакатерол виводився з калом людини в основному у вигляді незміненої вихідної речовини (54 % дози) і меншою мірою - у вигляді гідроксильованих метаболітів індакатеролу (23 % дози). Баланс маси був повним при ≥ 90 % дози, визначеної у виділеннях.

Концентрація індакатеролу в сироватці крові зменшується в декілька етапів із середнім значенням кінцевого періоду напіввиведення в діапазоні від 45,5 до 126 годин. Ефективний період напіввиведення, визначений на підставі показника кумуляції індакатеролу після введення повторної дози, варіював у діапазоні від 40 до 52 годин, що узгоджується з часом для досягнення рівноважного стану, який становить близько 12-14 днів.

Особливі групи пацієнтів

Популяційний фармакокінетичний аналіз даних не виявив клінічно значущого впливу віку (дорослі віком до 88 років), статі, маси тіла (32-168 кг) або раси на фармакокінетику індакатеролу. Цей аналіз не виявив жодної різниці між етнічними підгрупами в цій групі населення.

Відповідні зміни в показниках C_max або AUC індакатеролу у пацієнтів з порушеннями функції печінки легкого або помірного ступеня не спостерігалися, також не спостерігалися відмінності у зв’язуванні індакатеролу з білками крові у пацієнтів з порушеннями функції печінки легкого або помірного ступеня порівняно зі здоровими учасниками дослідження в контрольних групах. Дослідження з участю пацієнтів з порушеннями функції печінки тяжкого ступеня не проводилися.

Через дуже низький відсоток виведення індакатеролу з сечею відносно загального виведення препарату з організму дослідження з участю пацієнтів з порушеннями функції нирок не проводили.

Клінічні характеристики.

Показання.

Підтримуюча бронходилатаційна терапія обструкції дихальних шляхів у дорослих пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легенів (ХОЗЛ).

Протипоказання.

Гіперчутливість до діючої речовини, лактози або будь-якої з  інших допоміжних речовин.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Симпатоміметичні засоби

Одночасне застосування інших симпатоміметичних засобів (як монотерапія або як частина комбінованої терапії) може посилити небажані ефекти препарату Онбрез Бризхайлер.

Онбрез Бризхайлер не слід застосовувати разом з іншими агоністами бета₂-адренорецепторів тривалої дії або лікарськими засобами, що містять агоністи бета₂-адренорецепторів тривалої дії.

Гіпокаліємія

Супутнє лікування похідними метилксантину, стероїдами або некалійзберігаючими діуретиками може посилити можливий гіпокаліємічний ефект агоністів бета₂-адренорецепторів, тому вимагає обережності.

Блокатори бета-адренорецепторів

Блокатори бета-адренорецепторів можуть послабити або протидіяти ефекту агоністів бета₂-адренорецепторів. Отже, індакатерол не можна застосовувати разом з блокаторам бета-адренорецепторів (включаючи очні краплі), за винятком випадків їх вимушеного обгрунтованого застосування. У разі необхідності слід віддати перевагу кардіоселективним блокаторам бета-адренорецепторів, хоча застосовувати їх слід з обережністю.

Взаємодія з лікарськими засобами, що подовжують інтервал QT

Онбрез Бризхайлер,  як і інші агоністи бета₂-адренорецепторів, необхідно застосовувати з обережністю пацієнтам, які отримували інгібітори моноамінооксидази, трициклічні антидепре-санти або лікарські засоби, що подовжують інтервал QT, через можливе потенціонування будь-якого впливу на QT інтервал.

Лікарські засоби, які продовжують QT інтервал, можуть збільшувати ризик виникнення шлуночкової аритмії.

Метаболізм і переносники, залучені у лікарські взаємодії

Пригнічення дії основних метаболітів кліренсу індакатеролу, CYP3A4 і Р-глікопротеїну (Р-gp) не впливає на безпеку застосування препарату Онбрез Бризхайлер у терапевтичних дозах. Проведено дослідження лікарської взаємодії із застосуванням сильнодіючих та специфічних інгібіторів CYP3A4 і Р-глікопротеїну (Р-gp) (наприклад, кетоконазол, еритроміцин, верапаміл, ритонавір). Застосування верапамілу в якості прототипу інгібітора Р-глікопротеїну (Р-gp) призводило до підвищення системної експозиції індакатеролу в 1,4-2 рази та C_max  в 1,5 раз. Сумісне застосування препарату Онбрез Бризхайлер з еритроміцином призводило до підвищення системної експозиції індакатеролу в 1,6 раза та C_max в 1,2 раза. Застосування кетоконазолу як сильнодіючого подвійного інгібітора Р-глікопротеїну (Р-gp) та CYP3A4 призводило до підвищення системної експозиції індакатеролу в 2 рази та C_max  в 1,4 раза. Сумісне застосування з ритонавіром, іншим подвійним інгібітором CYP3A4 та Р-глікопротеїну (Р-gp), призводило до підвищення системної експозиції в 1,6-1,8 раза та не впливало на C_max.

Узагальнені наведені дані свідчать про те, що зміна активності як Р-глікопротеїну (Р-gp), так і CYP3A4 впливає на системний кліренс. Двократне підвищення системної експозиції, зумовлене впливом сильнодіючого подвійного інгібітора кетоконазолу, відображає вплив комбінованого інгібування.

Збільшення величини експозиції препарату в результаті лікарських взаємодій не знижує безпеки застосування препарату, про що свідчить досвід лікування препаратом Онбрез Бризхайлер у клінічних дослідженнях до одного року в дозах, які у 2-4 рази перевищують максимальну рекомендовану терапевтичну дозу.

Не було виявлено, що індакатерол призводить до лікарських взаємодій із супутніми лікарськими препаратами. Дослідження in vitro показали, що індакатерол має незначний потенціал спричиняти метаболічні взаємодії з лікарськими препаратами на рівні системної дії, що досягалося у клінічній практиці.

Особливості застосування.

Бронхіальна астма

Препарат Онбрез Бризхайлер є агоністом бета₂ -адренорецепторів тривалої дії, показаний для застосування тільки при ХОЗЛ. Онбрез Бризхайлер не слід застосовувати при бронхіальній астмі через відсутність даних щодо наслідків довгострокового застосування Онбрез Бризхайлер при цьому захворюванні. Агоністи бета₂ -адренорецепторів тривалої дії можуть збільшувати ризик серйозних небажаних явищ, пов’язаних з астмою, включаючи летальні, при використанні для лікування астми.

Гіперчутливість

Повідомлялося про реакції гіперчутливості негайного типу після застосування препарату Онбрез Бризхайлер. Якщо спостерігаються симптоми, що свідчать про алергічні реакції (зокрема утруднення дихання або ковтання, набряк язика, губ та обличчя, кропив’янка, шкірні висипання), застосування препарату Онбрез Бризхайлер слід негайно припинити та розпочати альтернативну терапію.

Парадоксальний бронхоспазм

Як і при застосуванні іншої інгаляційної терапії, застосування Онбрез Бризхайлер може призвести до виникнення парадоксального бронхоспазму, що може бути небезпечним для життя. У такому випадку застосування Онбрез Бризхайлер слід негайно припинити і розпочати альтернативну терапію.

Збільшення тяжкості захворювання

Онбрез Бризхайлер не показаний на початку лікування гострих епізодів бронхоспазму, тобто як ургентна терапія. У разі збільшення тяжкості ХОЗЛ під час застосування препарату Онбрез Бризхайлер слід провести повторну оцінку стану здоров’я пацієнта і режиму лікування ХОЗЛ. Підвищувати добову дозу препарату Онбрез Бризхайлер більше максимальної дози 300 мкг не рекомендується.

Системні ефекти

Хоча після застосування препарату Онбрез Бризхайлер у рекомендованих дозах клінічно значущого ефекту на серцево-судинну систему зазвичай не спостерігається, як і у разі застосування  інших агоністів бета₂-адренорецепторів, індакатерол необхідно обережно застосовувати пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями, особливо коронарною недостатністю, гострим інфарктом міокарда, серцевою аритмією та артеріальною гіпертензією, пацієнтам із судомними розладами або тиреотоксикозом, а також пацієнтам, які неадекватно реагують на дію агоністів бета₂-адренорецепторів.

Серцево-судинні ефекти

Як і інші агоністи бета₂-адренорецепторів, індакатерол може спричиняти клінічно значущий ефект на серцево-судинну систему у деяких пацієнтів, що проявляється підвищенням частоти пульсу, підвищенням артеріального тиску та/або іншими симптомами. У такому разі може виникнути необхідність у відміні препарату. Крім того, повідомлялося, що агоністи бета₂-адренорецепторів призводять до змін ЕКГ, таких як згладжування зубця Т, подовження інтервалу QT і депресії сегмента ST. Клінічна значущість цих даних невідома. Тому агоністи бета₂ -адренорецепторів тривалої дії, такі як Онбрез Бризхайлер, слід з обережністю застосовувати  пацієнтам зі встановленим або підозрюваним подовженням інтервалу QT або які отримують лікарські засоби, що впливають на інтервал QT.

Клінічно значущі ефекти на подовження інтервалу QT не спостерігалися у клінічних дослідженнях препарату Онбрез Бризхайлер при застосуванні рекомендованих терапевтичних доз.

Гіпокаліємія

У деяких пацієнтів агоністи бета₂-адренорецепторів можуть спричинити виникнення вираженої гіпокаліємії, що може призвести до розвитку небажаних ефектів з боку серцево-судинної системи. Зменшення вмісту калію у сироватці крові зазвичай тимчасове та не вимагає поповнення. У пацієнтів з ХОЗЛ тяжкого ступеня гіпокаліємія може бути посилена гіпоксією і супутнім лікуванням, що може підвищити схильність до серцевої аритмії.

Гіперглікемія

Інгаляція високих доз агоністів бета₂-адренергічних рецепторів може спричинити підвищення рівня глюкози у плазмі крові. Після початку лікування препарату Онбрез Бризхайлер слід більш ретельно контролювати рівні глюкози у плазмі крові у пацієнтів, хворих на цукровий діабет.

Протягом клінічних досліджень клінічно значущі зміни рівня глюкози у плазмі крові були  частішими (на 1-2 %) у пацієнтів, які застосовували Онбрез Бризхайлер у рекомендованих дозах, ніж у тих, хто приймав плацебо. Вплив препарату Онбрез Бризхайлер не досліджували у пацієнтів з погано контрольованим цукровим діабетом.

Допоміжні речовини

Капсули містять лактозу. Пацієнтам з рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, дефіциту лактази Лаппа або глюкозо-галактозної мальабсорбції не слід приймати цей лікарський засіб.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Дані щодо дії препарату Онбрез Бризхайлер у період вагітності відсутні. Дослідження на тваринах не свідчать про прямий або о